O racional da endarterectomia coronariana associada à RVM

 

A evolução das técnicas percutâneas para a abordagem de lesões coronarianas (PCI) teve um efeito direto na revascularização cirúrgica do miocárdio (RVM), uma vez que pacientes com lesões complexas e doença obstrutiva difusa e grave têm sido progressivamente encaminhados para o cirurgião cardíaco. Um dos princípios fundamentais da RVM é “pular” a obstrução da artéria doente e garantir que seu leito distal possa manter a perfusão do musculo cardíaco. Entretanto, na doença arterial difusa, não é possível garantir com exatidão que a revascularização de fato protegerá o leito vascular, especialmente em uma “ponte” importante como a artéria torácica interna interventricular anterior (ATIE-DA), por exemplo. Assim, ganha espaço uma técnica já bem conhecida: a endarterectomia coronariana (EC), que permite a remoção da placa de ateroma e garante maior funcionalidade da anastomose1.

Fig.1: A) Reconstrução da DA com patch em conjunto da ATIE. B) Peça removida da DA. Crédito: Nishigawa et cols.

 

Os relatos iniciais da experiência com a endarterectomia são da década de 1960, realizados nos Estados Unidos. Os resultados iniciais não foram promissores, com aumento de morbidade e mortalidade e consequente relutância dos cirurgiões em investirem na técnica. Com a evolução da proteção miocárdica e da própria técnica cirúrgica, a EC passou a apresentar um melhor perfil de desfechos, com taxas de mortalidade de 2 a 8%. Alguns autores também relataram desfechos de morbidade e mortalidade semelhantes em pacientes ao comparar EC+RVM versus RVM apenas. Outros estudos demonstraram que os resultados piores da EC+RVM versus RVM eram mais relacionados às comorbidades pré-operatórias dos pacientes que à técnica. Além disso, a endarterectomia não foi preditora de infarto agudo do miocárdio perioperatório, que é a principal complicação da técnica1.

Em termos de resultados angiográficos, a patência do vaso variou de 85 a 94% a curto prazo. Entretanto, a investigação angiográfica de rotina não é realizada na maioria dos centros, e a literatura é escassa em relação aos desfechos em longo prazo. Já na perspectiva funcional, a EC+RVM não apresentou alívio de sintomas anginosos superior à RVM sozinha. Também foi relatada melhora da fração de ejeção após a endarterectomia.

Fig. 2: representação angiográfica. Em A), a artéria DA é mostrada no pré-operatório, em B) no pós-operatório imediato e em C) em 1 ano após a cirurgia.  Créditos: Nishigawa et cols.

Um trabalho japonês analisou a experiência do grupo na realização da EC da artéria descendente anterior (DA) em 10 anos2. Os autores apresentaram um estudo observacional de 188 pacientes, com mortalidade em 30 dias de 1,1% e patência da DA de 97% a curto prazo após a EC. O acompanhamento com tomografia mostrou a DA revestida de endotélio completo em 8 pacientes. Os autores concluíram que a EC+RVM apresenta resultados clínicos e angiográficos satisfatórios em pacientes com doença difusa na artéria descendente anterior2.

Fig.3: Tomografia de Coerência Óptica mostrando o endotélio reconstituído da DA no A) pós-operatório imediato e B) após 1 ano.  Créditos: NIshigawa et cols. 

Apesar dos desfechos benéficos descritos em uma variedade de trabalhos, em pacientes selecionados, a metanálise de um grupo chinês3, que envolveu registro de 63.370 pacientes, concluiu que a associação da endarterectomia à RVM apresentou desfechos de mortalidade estatisticamente significante maiores quando comparada à RVM sozinha, em um período pós-operatório de 30 dias, principalmente em pacientes com perfil de alto risco e doença difusa na artéria descendente anterior. Os autores ressaltam também que os estudos utilizados foram observacionais e sugerem a realização de ensaios clínicos randomizados3.

Nesse sentido, a endarterectomia coronariana associada à revascularização do miocárdio deve ser individualizada e, embora haja divergências na literatura, a abordagem conjunta está mais bem indicada na doença extensa e difusa, cuja possibilidade de revascularização incompleta é maior.

 

Sugestão de vídeo com demonstração da técnica pela equipe do Hospital Universitário de Essen, na Alemanha:

Referências

  1. Nishigawa K, Fukui T, Takanashi S. Coronary endarterectomy for the diffusely diseased coronary artery. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2014;62(8):461-7. doi: 10.1007/s11748-014-0414-x.
  2. Nishigawa K, Fukui T, Yamazaki M, Takanashi S. Ten-year experience of coronary endarterectomy for the diffusely diseased left anterior descending artery. Ann Thorac Surg. 2017;103(3):710-6. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.11.028.
  3. Wang J, Gu C, Yu W, Gao M, Yu Y. Short- and long-term patient outcomes from combined coronary endarterectomy and coronary artery bypass grafting. Medicine. 2015;94(41):e1781. doi: 10.1097/md.0000000000001781.
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