O reparo da válvula nativa ou implante de bioprótese em posição mitral tem se mostrado uma opção mais segura e cômoda quando comparada ao uso de próteses metálicas. Levando em consideração que, após 20 anos do implante da bioprótese mitral, ocorre disfunção da prótese em aproximadamente 23,5% dos casos, o uso de valve-in-valve nesta posição tem sido visto como uma opção cada vez mais viável para tratamento da disfunção do bioprótese, principalmente em pacientes com alto risco para re-abordagem.
Deteriorização, pela formação de pannus, e calcificação do folheto valvar, levando à regurgitação e estenose mitral, respectivamente, são as principais causas da disfunção da bioprótese.
Em uma avaliação inicial daqueles pacientes que referem piora dos sintomas de insuficiência cardíaca congestiva após implante de bioprótese mitral, pode ser empregado o ecocardiograma transtorácico ou transesofágico, que fornecerá dados anatômicos relevantes da bioprótese, assim como informações sobre a função ventricular direita e esquerda, pressão sistólica da artéria pulmonar e presença de acometimento multivalvar ou endocardite infecciosa. Após diagnóstico de disfunção da bioprótese, deve-se estratificar o risco cirúrgico do paciente e, naqueles considerados de alto risco, o tratamento percutâneo está indicado, devendo-se determinar a abordagem, tipo e tamanho da endoprótese a ser utilizada.
Figura 1: Avaliação por meio de Ecocardiograma Transesofágico com doppler e reconstrução em 3D (Conrado et al., 2016).
Quanto à abordagem, a endoprótese pode ser posicionada por via transapical, transatrial ou transseptal. Destes, a abordagem transapical tem sido a mais usada, pois permite acesso direto ao aparato mitral. Cheung e colaboradores (2013), em um grupo de 23 pacientes submetidos à valve-in-valve mitral por via transapical, obtiveram uma taxa de sobrevida de 5 anos após o procedimento de 90,4%. Em relação ao tipo e tamanho de endoprótese, atualmente existem 2 tipos: SAPIEN e MELODY balão-expansivo, sendo elas disponibilizadas em tamanhos de até 29 e 23,5 mm de diâmetro, respectivamente.
Figura 2: Fluoroscopia de implante mitral valve-in-valve por via transapical (Conrado et al., 2016).
Normalmente, a escolha da endoprótese é feita com base na medida do diâmetro interno da prótese com disfunção, que deve ser obtido por meio de uma angio-tomografia computadorizada cardíaca.
Mesmo com uma taxa de sucesso entre 70-100% em valve-in-valve mitral, é importante ressaltar que as complicações relacionadas ao procedimento são principalmente devido ao tipo de abordagem, incluindo sangramento e complicações vasculares. O leak paravalvular, que é comum no pós-procedimento, também pode ser motivo de reabordagem em até 5% dos pacientes devido à regurgitação e hemólise.
Em suma, valve-in-valve tem mostrado relevante efetividade no tratamento de disfunção da bioprótese valvar mitral em pacientes com risco proibitivo para a reabordagem cirúrgica. Nosso próximo passo é encontrar o meio mais seguro para que esta técnica seja usada mais amplamente.
Referências
CONDADO, J.; KAEBNICK, B.; BABALIAROS, V. Transcatheter Mitral Valve-in-Valve Therapy. Interventional Cardiology Clinics, v. 5, n. 1, p. 117-123, 2016.
DVIR, D.; WEBB, J. Mitral valve-in-valve and valve-in-ring: technical aspects and procedural outcomes. EuroIntervention, v. 12, n. Y, p. Y93-Y96, 2016.
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