Principais enxertos na cirurgia de revascularização do miocárdio

Em 09 de maio de 1967, o cirurgião argentino René G. Favaloro realizou a primeira cirurgia de revascularização do miocárdio da Era Moderna, utilizando a veia safena e consolidando, assim, uma técnica mundial com resultados capazes de reduzir a morbidade e a mortalidade dos pacientes. Com o passar do tempo, porém, percebeu-se que esses pacientes voltavam a apresentar os mesmos sintomas de antes da operação, como angina e sinais de insuficiência cardíaca. Assim, com um novo cateterismo, constatava-se obstrução da veia safena ou até mesmo sua oclusão, e desta forma concluiu-se que o tempo de perveabilidade médio de um enxerto com veia safena é de 10 anos.

Com base nesse raciocínio, outros enxertos passaram a ser utilizados para a cirurgia de revascularização do miocárdio, sendo as mais comuns as artérias mamárias (ou torácicas internas), radiais, gastroepiploicas e epigástrica inferior. Hoje as diretrizes são precisas sobre as melhores condutas terapêuticas; entretanto, uma análise da Society of Thoracic Surgeons (STS) concluiu que a maioria dos pacientes europeus e norte-americanos ainda recebem enxertos venosos com a safena em cirurgias de revascularização do miocárdio.

A veia safena é considerada um excelente enxerto para pacientes idosos ou hemodinamicamente instáveis, mas apresenta a desvantagem de degeneração mais rápida se comparada aos enxertos arteriais. Por ser um vaso proveniente de um sistema de baixa pressão (venoso), é passível de sofrer processos ateroscleróticos mais rapidamente em pacientes diabéticos e dislipidêmicos, e também pode sofrer lesões de íntima venosa mais facilmente durante a dissecação do vaso.

Hoje, o padrão de referência na cirurgia de revascularização do miocárdio é o uso da artéria torácica interna esquerda para a artéria descendente anterior. Essa artéria possui grande vantagem sobre os demais enxertos no tocante à perveabilidade, morbidade e mortalidade, pois anatomicamente é localizada de forma paralela ao coração, é passível de ser utilizada in situ com apenas uma anastomose distal e sua sobrevida média pode chegar a 97% em 20 anos.

Outra alternativa com grande importância para a técnica cirúrgica é o uso da artéria radial para esse procedimento. Ela é indicada principalmente para lesões coronarianas suboclusivas (ou seja, maiores que 90%), para que não haja competição de fluxo e não sofra vasoespasmos, pois é um vaso com uma túnica média espessa. Uma revisão sistemática recente, publicada no New England Journal of Medicine, avaliou 1.036 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com veia safena ou artéria radial como enxerto; nesse estudo, os pesquisadores concluíram que o uso de enxertos com artéria radial diminuiu de forma significativa o risco de morte, infarto do miocárdio ou repetição da cirurgia de revascularização do miocárdio em 5 anos. Apesar disso, o estudo não detectou diferença significativa de mortalidade entre os enxertos.

São múltiplas as abordagens para o tratamento das disfunções coronarianas causadas pela aterosclerose, e mesmo mais de 50 anos após a primeira cirurgia de revascularização do miocárdio, essa técnica ainda permanece como uma das mais importantes do mundo.

REFERÊNCIAS

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2.        Elbardissi AW, Aranki SF, Sheng S, O’Brien SM, Greenberg CC, Gammie JS. Trends in isolated coronary artery bypass grafting: an analysis of the Society of Thoracic Surgeons adult cardiac surgery database. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143:273-81.

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