Dissecção espontânea de artéria coronária

A dissecção espontânea de artéria coronária é uma causa rara e não aterosclerótica de síndrome coronariana aguda (SCA), atingindo tipicamente mulheres jovens e sem fatores de risco tradicionais para doenças cardiovasculares.

A doença é caracterizada pela formação de um hematoma intramural expansivo, que separa o terço externo da túnica média, comprimindo o lúmen verdadeiro e levando à insuficiência coronariana. Com base nessas características, duas hipóteses fisiopatológicas foram descritas: a primeira afirma que a dissecção resulta de uma ruptura da parede íntima do vaso, enquanto a segunda propõe que seja um resultado de uma hemorragia da vasa vasorum; de qualquer forma, ambas permitem o acúmulo de sangue dentro da parede do vaso, separando as camadas arteriais e formando um falso lúmen entre a íntima e a média com hemorragia intramural.

Figura 1. Padrão de evolução do hematoma intramural, podendo comprimir o lúmen verdadeiro e causando a sintomatologia.

A dissecção geralmente atinge pacientes com pouco ou nenhum fator de risco cardiovascular, sendo mais comum em mulheres jovens, de raça branca, com uma importante associação com os períodos peri e pós-parto. Um fator importante é que a dissecção espontânea de artéria coronária é responsável por 43% das causas de infarto do miocárdio em mulheres grávidas, ocorrendo principalmente em decorrência de fatores hormonais e de estresse circulatório, que enfraquecem a parede vascular e propiciam a hemorragia intravascular.

O diagnóstico é feito a partir da suspeita clínica, especialmente em pacientes com as características citadas anteriormente. Na suspeita de dissecção aguda de artéria coronária, uma angiografia coronariana deve ser realizada o mais rápido possível, pois é um exame é essencial na avaliação da extensão da dissecção.

Na angiografia, podem-se encontrar três padrões: no primeiro, a presença de múltiplos lúmens e extravasamento de contraste para a região extraluminal; no segundo, estenose difusa, que pode variar em tamanho e gravidade (apresentação mais comum); no terceiro, há estenose focal ou tubular, que pode mimetizar aterosclerose. Ainda, outros exames como a ultrassonografia intravascular e a tomografia computadorizada são responsáveis por uma melhor visualização de detalhes morfológicos e melhor localização das lesões.

Figura 2. Algoritmo para tratamento.

A abordagem terapêutica ainda é incerta na literatura e as recomendações atuais são baseadas na opinião de especialistas, tendo como opções o tratamento clínico, a intervenção percutânea e a cirurgia de revascularização do miocárdio. A escolha da abordagem depende da gravidade clínica e dos achados coronariográficos, como número de vasos envolvidos, localização dos vasos, extensão da dissecção e área afetada do miocárdio. Cerca de 10% dos pacientes necessitam de revascularização do miocárdio secundária à progressão da dissecção, sendo esta abordagem utilizada especialmente quando há envolvimento do tronco coronariano esquerdo ou múltiplos vasos.

Sugestão de leitura

Hayes SN, Kim ESH, Saw J, Adlam D, Arslanian-Engoren C, Economy KE; American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Genomic and Precision Medicine; and Stroke Council. Spontaneous coronary artery dissection: current state of the science – a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2018;137(19):e523-e557. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29472380

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