Dentre os dispositivos de assistência circulatória que podem ser utilizados no pós-operatórios de cirurgia cardiovascular e em terapia intensiva, temos o balão de contra-pulsação aórtico, ou balão intra-aórtico (BIA).
Por ser utilizado esporadicamente, algumas dúvidas podem surgir ao longo da assistência, em especial por profissionais mais jovens, então tentaremos esclarecer aqui algumas dúvidas.
O que é um BIA e como ele funciona? O BIA é dispositivo invasivo de assistência circulatória, posicionado no interior da aorta, por meio de punção arterial (principalmente por punção da artéria femoral, mas podemos realizar punção de outros sítios) e alocado na aorta descendente. O balão possui propriedade de insuflação intermitente, sincronizada com o ciclo cardíaco. Para que ocorra a insuflação, é utilizado aproximadamente 40mL de gás hélio. O balão não oclui completamente a aorta – ocluindo cerca de 80% de sua secção transversal, de modo que durante a diástole o balão se insufla, favorecendo a perfusão coronariana. Na sístole, o balão fica desinflado, reduzindo a pós-carga e o trabalho miocárdico, consequentemente há redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio e aumento do débito cardíaco.
E quais as principais indicações? O uso do balão intra aórtico é tido como classe IC de recomendação pela sociedade europeia de cardiologia – ESC e como classe IB pela American Heart Association. Dentre as principais indicações, temos o choque cardiogênico, o pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), após o infarto agudo do miocárdio, em pacientes instáveis com doença coronariana avançada refratária ao tratamento clínico, aguardando CRM ou angioplastia, ou ainda pacientes com outras cardiomiopatias com alteração de débito cardíaco, da reserva coronariana ou da perfusão coronariana, com potencial instabilidade hemodinâmica.
Existem contraindicações? Sim, as principais contraindicações para BIA são doenças da aorta proximal, como aneurismas ou dissecções da aorta, insuficiência valvar aórtica grave, quadros de sepse e choque séptico ainda não controlados, discrasia sanguínea descontrolada, insuficiência arterial periférica crítica ou de alto risco para isquemias distais.
E na prática, como ajustamos? Devemos seguir as seguintes etapas:
1) Selecionar o modo de disparo do BIA:
-ECG: Modo de disparo pela atividade elétrica do coração, dessa forma o balão deverá ficar desinflado durante o QRS (sístole) e insuflado nos demais momentos (do início da onda T até o final da onda P).
–PACER: Modo utilizado caso o paciente tenha implantado um marcapasso. Nesse modo, utilizamos as espículas do marcapasso para detectar a fase do ciclo cardíaco.
-FA: modo utilizado caso o paciente apresente fibrilação atrial, onde a onda R é reconhecida pelo aparelho e utilizada para marcar a desinflação do BIA.
-PAi: Dispara por meio da curva de pressão arterial invasiva (PAi). O aparelho identifica o nó dicrótico (fechamento da valva aórtica) na curva da Pai, insuflando o balão até o início da ascensão anacrótica seguinte, quando então o balão é desinflado, permitindo fluxo após a nova sístole.
–Internal: É o modo de disparo que deve ser selecionado caso ocorra parada cardiorrespiratória em assistolia.
2) Ajustar o tempo (em segundos) de insuflação e de desinflação do BIA.
3) Ajustar a frequência de funcionamento do BIA:
1:1: O BIA é insuflado a cada batimento cardíaco
1:2: O BIA é insuflado uma vez a cada dois batimentos cardíacos
1:3: O BIA é sinsuflado uma vez a cada três batimentos cardíacos.
Como avalio a sincronização do aparelho? Podemos avaliar a sincronia por meio da curva de Pai dada pelo BIA. Veja a curva a seguir:
Quais erros de sincronização podemos ter? Temos 4 principais erros:
– Insuflação precoce: Ocorre inflação do BIA antes do nó dicrótico, dessa forma o aumento diastólico invade a sistole, o que pode fechar precocemente a valva aórtica, aumentando o stress na parede ventricular esquerda e a demanda de O2.
-Insuflação tardia: é a insuflação após o nó dicrótico, com ausência do “V” profundo e um aumento diastólico subótimo, cursando com pouca melhora da perfusão coronariana.
– Deflação precoce: Deflação do BIA é verificado com uma queda abrupta seguido ao aumento diastólico subótimo, Pressão diastólica final assistida pode ser igual ou menor que a pressão diastólica final não assistida e a pressão sistólica pode estar aumentada, isso cursa com pouca melhora da perfusão coronariana, possibilidade de fluxo sangüíneo retrógrado das coronárias e carótidas, que pode levar a angina e aumento da demanda por O2 e ainda uma redução subótima da pós-carga.
– Deflação tardia: A pressão aórtica diastólica final assistida pode ser igual a pressão aórtica diastólica final desassistida, a taxa de aumento da sístole assistida é prolongada, o aumento diastólico pode parecer extendido. Dessa forma a redução da pós-carga é praticamente ausente, há aumento do consumo de O2 devido ao fato do VE ejetar contra grande resistência assim como uma fase prolongada de contração isovolumétrica e ainda o BIA pode impedir a ejeção do VE e aumentar a pós-carga.
Paciente com BIA e agora? Diante de um paciente com balão intra aórtico, deve fazer parte da nossa rotina solicitar radiografia de tórax (para avaliação do posicionamento do balão), solicitar exames laboratoriais para monitorizar os níveis de hemoglobina/hematócrito, contagem de plaquetas, creatinina sérica (para podermos avaliar hemólise, plaquetopenia e lesões renais), realizar o exame neurológico do paciente (pelo risco de embolização), avaliar perfusão do membro inferior, no mínimo três vezes ao dia, evitar mobilizar o membro inferior do paciente (a fim de e evitar deslocamento do cateter). Devemos fazer a monitorização hemodinâmica continuamente (para observar se há melhora hemodinâmica), atentar para sinais de infecção e sempre checar o nível de gás no cilindro do console (podem haver vazamentos e perda de função do balão). A anticoagulação, por sua vez, não deve ser rotineiramente indicada, estudos evidenciam que não há diminuição da incidência de isquemia do membro inferior, podendo aumentar a incidência de sangramento.
Quais fatores podem influenciar na eficiência do BIA? Dentre os fatores que podem melhorar a performance do BIA temos o ritmo cardíaco (quanto mais regular, melhor); a frequência cardíaca (preferencialmente inferior a 130 bpm); o índice cardíaco, que é débito cardíaco corrigido pela área de superfície corporal, deve ser o mais baixo possível (1.2 a 1.4 L/Kg/min); o adequado posicionamento do dispositivo (2cm acima da carina da traquéia); o volume de gás insuflado no balão (deve ser aproximadamente 40ml, pois maiores volumes cursam com maior oclusão da secção transversal da aorta e em maiores pressões sobre a parede da aorta).
E quais as complicações do uso de BIA? Dentre as complicações do BIA vale ressaltar os sangramentos, as infecções, posicionamento incorreto do BIA, com risco de isquemia coronariana, trombose do sítio de inserção, cursando com isquemia do membro na qual foi realizada a punção, embolização arterial à distância, que pode complicar com isquemia mesentérica, renal ou espinal, por fim, temos uma complicação rara, porém muito temida, a ruptura do balão, associada a embolia gasosa.
E caso ocorra ruptura do balão, o que devemos fazer? Inicialmente devemos interromper imediatamente o funcionamento do BIA, zerar o decúbito do leito e posicionar o paciente em proclive/posição de Trendelemburg invertida (com a cabeça em um nível abaixo dos pés), remover o BIA e considerar antibioticoterapia, já que o interior do balão não é estéril e iniciar protocolo de atendimento a embolia gasosa.
E quando retirar o BIA? O desmame deve ser guiado pela evolução clínica, laboratorial/bioquímica e hemodinâmica e geralmente é feito quando há baixa necessidade de suporte inotrópico e drogas vasoativas. Pode ser feito com redução da relação de funcionamento do BIA (1:1 à 1:2 à 1:3) ou por meio de redução do volume de insuflação do BIA a cada 6 a 12 horas. E para retirar é simples: interrompa a contrapulsação, diminua ou retire a anticoagulação, desconecte o balão do contrapulsador e deixe esvaziar todo o gás, remova as suturas do sítio de punção e retire o balão, realize a compressão do local e avalie a perfusão do membro de forma seriada.
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