Cirurgia cardiovascular: faça você mesmo!

A simulação de cirurgia não é uma ideia nova. Desde o início do século XIX, estudantes de medicina e cirurgiões realizavam treinamentos em cadáveres e animais vivos (1, 2). Na década de 1930, a famosa dupla de cirurgiões, Alfred Blalock e Vivien Thomas, utilizou cachorros para tentar solucionar a chamada “síndrome do bebê azul”. Atualmente, em razão das dificuldades e questões éticas para obter e usar cadáveres humanos e modelos de coração animal (que possuem diferenças anatômicas e podem ter elevado custo), têm sido estudados novos e melhores métodos para ensinar técnicas cirúrgicas (3). Os cirurgiões começaram a usar os primeiros simuladores artificiais há apenas algumas décadas e, nos últimos anos, esse método teve sua eficácia comprovada em melhorar a habilidade cirúrgica e reforçar importantes conceitos cirúrgicos (4), inclusive tendo forte apoio do American College of Surgeons ao uso da simulação em treinamento cirúrgico (3, 5).

O treinamento em cirurgia cardiovascular pode se beneficiar muito da simulação, considerando os altos riscos e a grande variedade de técnicas (abertas, endovasculares e minimamente invasivas) a que os residentes são submetidos e que se espera que aprendam (3). Além disso, concomitantemente ao aumento da incidência de doenças cardiovasculares, é projetada uma queda de 50% no número de cirurgiões cardíacos no período de 2010 a 2020, o que gerará uma demanda de cirurgiões cardiovasculares bem treinados (6).

Os simuladores de baixo custo (SBC) ajudam a minimizar o custo do treinamento animal ou cadavérico, aumentam as oportunidades de aprendizagem para os residentes, diminuem o tempo cirúrgico nas instituições de ensino e integram novas tecnologias no atendimento ao paciente com mais facilidade, além de terem as vantagens de serem portáteis, fáceis de serem construídos e poderem ser usados em qualquer lugar (3, 7). Estudos realizados mostraram que alunos de medicina alcançaram resultados semelhantes em técnicas cirúrgicas usando simuladores simples ou sofisticados (1, 8); assim, os SBC ganham espaço dentro do ensino da graduação, das ligas acadêmicas e da residência, servindo como uma introdução a uma operação antes da prática em um ambiente mais realista, com peças biológicas.

Existem três tipos principais de simulação cirúrgica: o simulador de desempenho, o simulador de realidade virtual e o modelo de bancada (3). O simulador de desempenho é um sistema de alta tecnologia que pode simular todo o ambiente da sala cirúrgica do início ao fim da operação, além de poder modificar o status do paciente com a capacidade de feedback. O simulador virtual é baseado em um computador geralmente sem componente físico. É reutilizável e pode ser personalizado para interagir com o usuário e fornecer avaliação e feedback. Essa tecnologia é mais bem utilizada no treinamento de cateterismo. O modelo de bancada é o mais simples e possui o maior custo-efetividade dentre os três, sendo os SBC exemplos perfeitos desse grupo, por serem construídos a partir de materiais baratos e de fácil acesso a qualquer um.

Existem diversos exemplos de SBC descritos na literatura, que usam materiais como luvas de borracha, copos, canos, bexigas, caixas plásticas ou de sapato, elásticos, pregadores e até formas para cupcake. Aqui temos dois exemplos de SBC que podem ser construídos (7, 9) (o link para o artigo explicativo está abaixo das figuras).

Diversas ligas acadêmicas e residências de cirurgias cardiovascular espalhadas pelo Brasil já possuem SBC aplicáveis e reprodutíveis, sendo necessário praticamente apenas o empenho dos envolvidos para construir e praticar nesses modelos, que não oferecem risco ao paciente. Cirurgia cardiovascular: faça você mesmo!

Figura 1. Os materiais utilizados para a construção da raiz da aorta (fita de seda, copo plástico, tubos elásticos e luva de látex) podem ser usados para construir: A) uma bioprótese; B) um enxerto de prótese; C) um enxerto valvado.
http://www.jtcvsonline.org/article/S0022-5223(13)01077-5/fulltext
Figura 2. Modelo de raiz aórtica completo mostrando os folhetos da valva aórtica e os óstios coronarianos em anexo.
http://www.bjcvs.org/article/2607/Low-Cost-Simulator-for-Heart-Surgery-Training
Figura 3. A) Bandeja de gelo utilizada para treinar aortotomia, aortorrafia e preparação para a canulação aórtica. B) O mesmo aspecto de um olhar mais próximo. C) Detalhes da sutura proximal coronariana usando balão espaguete. D) Balão espaguete simulando o leito da artéria coronária, para a prática de anastomose distal.
http://www.bjcvs.org/article/2607/Low-Cost-Simulator-for-Heart-Surgery-Training
Figura 4. A) Vista superior do molde de silicone no exercício de valvuloplastia tricúspide, defeito do septo atrial e anastomose proximal. B) Vista superior do resultado do exercício de implantação da prótese aórtica. C) Vista superior do molde de silicone no exercício de valvoplastia mitral. D) Vista lateral do molde de silicone em uma prática de simulação para fazer neocordas para a valva mitral (metade da parede do molde foi removida para facilitar a visualização).
http://www.bjcvs.org/article/2607/Low-Cost-Simulator-for-Heart-Surgery-Training
Figura 4. A) Vista superior do molde de silicone no exercício de valvuloplastia tricúspide, defeito do septo atrial e anastomose proximal. B) Vista superior do resultado do exercício de implantação da prótese aórtica. C) Vista superior do molde de silicone no exercício de valvoplastia mitral. D) Vista lateral do molde de silicone em uma prática de simulação para fazer neocordas para a valva mitral (metade da parede do molde foi removida para facilitar a visualização).
http://www.bjcvs.org/article/2607/Low-Cost-Simulator-for-Heart-Surgery-Training

 

Referências

1. Anastakis DJ, Regehr G, Reznick RK, Cusimano M, Murnaghan J, Brown M, et al. Assessment of technical skills transfer from the bench training model to the human model. Am J Surg. 1999;177(2):167-70.

2. Carrel A. VIII. On the Experimental Surgery of the Thoracic Aorta and Heart. Ann Surg. 1910;52(1):83-95.

3. Trehan K, Kemp CD, Yang SC. Simulation in cardiothoracic surgical training: where do we stand? J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147(1):18-24 e2.

4. Al-Kadi AS, Donnon T, Oddone Paolucci E, Mitchell P, Debru E, Church N. The effect of simulation in improving students’ performance in laparoscopic surgery: a meta-analysis. Surg Endosc. 2012;26(11):3215-24.

5. Roberts KE, Bell RL, Duffy AJ. Evolution of surgical skills training. World J Gastroenterol. 2006;12(20):3219-24.

6. Grover A, Gorman K, Dall TM, Jonas R, Lytle B, Shemin R, et al. Shortage of cardiothoracic surgeons is likely by 2020. Circulation. 2009;120(6):488-94.

7. Rocha e Silva R, Lourencao A, Jr., Goncharov M, Jatene FB. Low Cost Simulator for Heart Surgery Training. Braz J Cardiovasc Surg. 2016;31(6):449-53.

8. Denadai R, Souto LR. Organic bench model to complement the teaching and learning on basic surgical skills. Acta Cir Bras. 2012;27(1):88-94.

9. Said SM. My aortic root simulator: if I can build it, you can build it. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015;20(1):1-5.

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