Forame oval patente: das implicações patológicas à técnica cirúrgica

O forame oval patente (FOP) é uma condição clínico-patológica caracterizada pela persistência de uma comunicação entre o átrio direito e o átrio esquerdo, que atinge cerca de 27% da população em geral. Diversas comorbidades estão relacionadas à sua presença, como acidentes vasculares encefálicos (AVE), ataques isquêmicos transitórios (AIT), infarto agudo do miocárdio e outras síndromes embólicas.

Esquema demonstrando o mecanismo estrutural da doença. Fonte: Google Imagens.

 

Sabe-se que, durante a vida fetal, o sangue oxigenado proveniente da veia cava inferior (via placenta) passa através do septo interatrial direto para a circulação sistêmica, sem participação ativa dos pulmões – que nesta fase da vida encontram-se colabados. Assim, logo após o nascimento, a expansão pulmonar gera um aumento da pressão atrial esquerda e ocorre a fusão dos septos primum e secundum, levando ao fechamento do forame. Entretanto, em alguns indivíduos as lâminas do septo não se fundem de maneira correta, fazendo com que o forame permaneça patente e ocasione um fluxo sanguíneo entre os átrios .

Como opções de tratamento, temos a terapia medicamentosa com antiagregantes plaquetários e anticoagulantes, fechamento cirúrgico do FOP ou, ainda, fechamento percutâneo com o uso de dispositivos oclusivos. A abordagem tradicional de fechamento é cirurgia por toracotomia, que demanda a abertura da cavidade torácica, anestesia geral do paciente, tempo de internação ao redor de 20 dias e dura em média entre 1 a 2 horas. Hoje, esse é um procedimento bem estabelecido e com excelentes resultados se bem indicado e executado.

Outra forma de correção do FOP é pela técnica percutânea. A primeira tentativa de fechamento de um defeito septal por cateter ocorreu em 1976, quando Mills e King idealizaram uma prótese com duplo disco para a correção do defeito. O procedimento geralmente é realizado em uma sala híbrida e com monitoramento por ecocardiografia transesofágica.

Exemplo de fechamento do FOP por técnica percutânea. Fonte: MedScape.

 

Inicialmente, é realizada uma punção na veia femoral e é feito um cateterismo direito. Em seguida, cruza-se o septo e posiciona-se o cateter na veia pulmonar superior esquerda. Por dentro dele, uma guia de troca é fixada, pela qual é introduzida a prótese até liberá-la em sua posição correta, que será conferida pelo ecocardiograma. Geralmente, o procedimento demanda apenas sedação e anestesia local, e o tempo médio de internação reduz-se a 4 ou 5 dias.

 

Acompanhamento ecocardiográfico da colocação da prótese. Fonte: Wales Health Care.

 

Recentemente, o estudo RESPECT, publicado em setembro de 2017 no New England Journal of Medicine, demonstrou que em pacientes com histórico de eventos cardioembólicos decorrentes da permanência do forame oval patente, o fechamento do FOP por meio de técnica percutânea demonstrou-se segura, eficaz e superior ao tratamento medicamentoso. De acordo com o estudo, o fechamento do forame reduziu em até 60% as chances de novos eventos embólicos. Com essa técnica, o próprio tecido do organismo se recobrirá sobre a prótese e o paciente não será capaz de perceber sua presença.

Entretanto, o blog salienta que toda e qualquer conduta deve ser discutida individualmente com o médico responsável, para a avaliação dos riscos, benefícios e sobre a melhor forma de abordagem para o problema.

LEITURA SUGERIDA:

Carroll JD. Randomized evaluation of recurrent stroke comparing PFO closure to established current standard of care treatment. Am Coll Cardiol. 2017.

Marks DS, Tirschwell DL. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. N Engl J Med.  2017;377:1022-32.

Di Tullio M, Sacco RL, Gopal A, Mohr JP, Homma S. Patent foramen ovale as a risk factor for cryptogenic stroke. Ann Intern Med. 2017;8:461-5.

Victer R. Fechamento percutâneo do forame oval patente. Rev Soc Bras Cardiol. 2006; 13(3):185-97.

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