TAVR na estenose aórtica severa em pacientes de baixo risco: e agora, José?

Foram publicados recentemente dois importantes estudos no Congresso do American College of Cardiology/New England Journal of Medicine a respeito do uso da técnica transcateter para troca de valva aórtica em pacientes com baixa probabilidade de complicações pós-cirúrgicas.

A TAVR (transcatheter aortic-valve replacement) surgiu inicialmente como uma alternativa para substituição valvar em pacientes com alto risco ou risco proibitivo para a troca de valva aórtica, com excelentes resultados nessa população[1]. Posteriormente, o interesse pela técnica começou a ser investigado em pacientes de risco intermediário, e a TAVR mostrou não ser inferior à troca cirúrgica, que foi associada a maiores taxas de injúria renal aguda, hemotransfusões e fibrilação atrial (FA)[2].

Na última semana, os trabalhos publicados pelo NEJM demonstraram resultados promissores. Os estudos PARTNER 3 e EVOLUT foram realizados com um “n” amostral composto por pacientes em baixo risco de acordo com o escore STS. O primeiro avaliou a valva expandida por balão e o segundo, a valva auto-expansível.

No estudo Evolut Surgical Replacement and Transcatheter Aortic Valve Implantation in Low Risk Patients[3], 1.403 pacientes foram randomizados para uma tentativa de TAVR ou da troca valvar cirúrgica. A idade média dos pacientes foi de 74 anos. O desfecho principal analisado pelo trabalho era uma composição de morte por qualquer causa e acidente vascular encefálico (AVE). Os desfechos secundários analisados foram compostos de morte, AVE e hemorragia ameaçadora à vida, presença de disfunção renal aguda em 30 dias, e endocardite, trombose valvar, disfunção valvar que necessitou de nova intervenção e AVE em 12 meses de seguimento.

A incidência do desfecho principal analisado foi menor no grupo da TAVR. Em 30 dias, pacientes submetidos à TAVR, quando comparados ao grupo cirúrgico, tiveram menores taxas de AVE, complicações hemorrágicas, injúria renal aguda e FA, e uma alta incidência de insuficiência valvar moderada ou severa e necessidade de marca-passo implantável. Em 12 meses, pacientes do grupo TAVR possuíam gradientes transaórtico menores e com área orificial efetiva maiores, se comparados ao grupo da troca valvar cirúrgica.

No estudo PARTNER 3[4], 1.000 pacientes foram randomizados para TAVR ou troca valvar cirúrgica. A média de idade foi de 73 anos e o escore STS médio foi de 1,9%. O desfecho principal analisado foi uma composição de morte, AVE e nova hospitalização em um ano. O índice desse desfecho foi significativamente menor no grupo TAVR em comparação ao grupo tradicional. Em 30 dias, a TAVR apresentou menor incidência de AVE, morte e fibrilação atrial de início recente, bem como menores taxas de nova hospitalização. Não ocorreram diferenças estatísticas significativas entre os grupos em relação a complicações vasculares, necessidade de marca-passo ou leak paravalvar.

As conclusões dos estudos mostraram que a TAVR em pacientes de baixo risco não foi inferior em relação ao desfecho primário analisado. Entretanto, ambos os estudos afirmaram que o tempo curto de seguimento em apenas 1 ano foi uma das maiores limitações dos trabalhos. Os autores recomendam um acompanhamento clínico e ecocardiográfico de pelo menos 10 anos para os pacientes. Outras limitações incluíram ausência de cegamento para todos os outros desfechos analisados, exclusão de pacientes com valva aórtica bicúspide e pacientes candidatos à valva mecânica, bem como a análise de trombose valvar assintomática.

Por fim, as atuais recomendações do uso de TAVR em pacientes portadores de estenose aórtica severa ainda são as do Consenso 2017 da ACC/AHA[5]:

Referências

1. Popma JJ, Adams DH, Reardon MJ, Yakubov SJ, Kleiman NS, Heimansohn D, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement Using a Self-Expanding Bioprosthesis in Patients With Severe Aortic Stenosis at Extreme Risk for Surgery. J Am Coll Cardiol. 2014;63(19).

2. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, Kleiman NS, Søndergaard L, Mumtaz M, et al. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2017;1321-31.

3. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Mumtaz M, Gada H, O’Hair D, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019;1-10.

4. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, Russo M, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019;1-11.

5. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Iii JPE, Fleisher LA, Jneid H, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;1159-95.

0