O debate acerca da melhor técnica cirúrgica para revascularização do miocárdio (RM) é longo e ainda não tem uma resposta definitiva. As duas estratégias – com ou sem circulação extracorpórea (on ou off-pump) – têm sua eficácia estabelecida, mas é sabido que a cirurgia on-pump traz os efeitos deletérios de se colocar os fluidos corporais em contato com o sistema da circulação extracorpórea (CEC), ao passo que a off-pump pode acarretar menores índices de revascularização e menor patência do enxerto, especialmente quando realizada por profissionais com pouca expertise na técnica[1].
Nesse cenário, quando se trata de lesões complexas, como as do tronco da coronária esquerda (TCE), os riscos de uma revascularização incompleta podem ser mais deletérios em decorrência do processo isquêmico que está se estabelecendo. Dentre as novas evidências publicadas, o clinical trial EXCEL (Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) foi um estudo clínico randomizado e multicêntrico que avaliou e comparou, inicialmente, o uso de um stent coronariano com droga versus RM para lesões do TCE. Os autores fizeram uso dessa coorte para avaliar, dentro desse ensaio, qual técnica de RM foi mais eficaz em reduzir um desfecho composto de morte por qualquer causa, acidente vascular encefálico e infarto agudo do miocárdio[2].
Apesar de o novo desfecho do estudo não ter sido randomizado, os autores utilizaram ferramentas estatísticas para validação dos resultados. Foram incluídos 923 pacientes, com 652 no grupo on-pump e 271 no grupo off-pump. Em ambos os casos, a extensão da doença coronariana era similar, mas a RM sem CEC apresentou menores índices de revascularização da artéria circunflexa e coronária direita. Além disso, o seguimento de três anos desses pacientes mostrou aumento estatisticamente significativo da mortalidade por todas as causas e uma diferença não significativa do desfecho primário composto.
Fig. 1. Incidência da mortalidade por todas as causas após RM sem CEC vs. com CEC em pacientes com doença do TCE. A RM sem CEC foi associada a uma incidência significativamente maior de morte por qualquer causa nesses pacientes, se comparada à técnica com CEC.
Assim, fica claro que individualizar o tratamento das lesões de tronco e selecionar os pacientes que melhor se encaixam no perfil cirúrgico a ser realizado, bem como comparar os risco e os benefício de cada técnica, é fundamental para que os desfechos pós-operatórios e o seguimento clínico possam ser os mais satisfatórios.
Referências
- Deppe AC, Arbash W, Kuhn EW, Slottosch I, Scherner M, Liakopoulos OJ, et al. Current evidence of coronary artery bypass grafting off-pump versus on-pump: A systematic review with meta-analysis of over 16 900 patients investigated in randomized controlled trials. Eur J Cardiothorac Surg. [Online] 2016;49(4):1031-1041. doi: 10.1093/ejcts/ezv268.
- Benedetto U, Puskas J, Kappetein AP, Brown WM, Horkay F, Boonstra PW, et al. Off-pump versus on-pump bypass surgery for left main coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. [Online] 2019;74(6):729-740. doi: 10.1016/j.jacc.2019.05.063.
