ENTREVISTA COM DR. DOMINGOS SOUZA: PAI DA SAFENA NO TOUCH / INTERVIEW WITH MD. DOMINGOS SOUZA: FATHER OF NO TOUCH SAPHENOUS VEIN

            Em todo o mundo, anualmente mais de um milhão de pessoas vão à óbito pela doença arterial coronariana aterosclerótica, tornando-a a causa mais importante de morbimortalidade em países industrializados1.

            A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) alivia de maneira efetiva os sintomas da isquemia miocárdica, sendo a artéria torácica interna esquerda (ATIE) o padrão-ouro, possuindo uma taxa de 90 a 95% de patência em 10 anos2. Contudo, o vaso mais utilizado como enxerto coronariano é a veia safena magna (VSM), desde a década de 1960 e cuja patência dos enxertos era de apenas 50% em 10 anos, sendo que mais de 15% dos enxertos ocluíam ainda no primeiro mês e outros 15 a 30% no primeiro ano pós-operatório, sendo tal limitação de perviedade associada a anginas recorrentes e uma das principais causas de reoperação, denotando superioridade no uso da ATIE1.

            A VSM se inicia na veia marginal medial, no dorso do pé, e termina na veia femoral aproximadamente a 3cm do ligamento inguinal com seu trajeto na face medial da coxa, sendo, portanto, a mais longa veia do corpo humano3.

            No ano de 1996, o cirurgião brasileiro Domingos Souza propôs o método inovador no touch (NT) para retirada da VSM (Figura 1), consistindo numa técnica atraumática para obtenção com o tecido perivascular sem tocar no vaso completamente com o instrumental cirúrgico, não havendo espasmos e tornando desnecessária a distensão da veia (clique aqui para ver o vídeo da técnica), consequentemente contribuindo na preservação da integridade endotelial e na fabricação da eNOS (óxido nítrico sintetase endotelial) no lúmen2. A composição do tecido perivascular é por gordura, fibras elásticas, nervos e vasa vasorum, pequenos vasos que, no caso, são responsáveis pela vascularização com nutrientes e oxigênio para a veia, o que pode se resumir à minimização dos danos endoteliais com patência precoce e à longo prazo quando comparado ao método convencional2.

Figura 1 Segmento removido de veia safena magna pela técnica no touch  com ausência de espasmo. A técnica protege a veia e evita o contato do instrumental cirúrgico de forma direta com o vaso, reduzindo significativamente a incidência de espasmo venoso.

Fonte: Multimedia Manual of Cardio-thoracic Surgery.

 

                Dada a introdução, prosseguimos com as perguntas da entrevista ao professor Domingos Souza (Figura 2), cirurgião cardiovascular brasileiro do serviço de cirurgia cardiotorácica e vascular do Hospital da Universidade de Örebro, Suécia, e inventor da técnica.

            Given the introduction, we continue with questions of this interview with professor Domingos Souza (Figure 2), brazilian cardiovascular surgeon from cardiothoracic and vascular surgery department of Örebro University Hospital, Sweden, and technique creator.

 

Figura 2 – Professor Domingos Souza.

Fonte: bblat.se

 

1) Desde a década de 1960 é feita a revascularização do miocárdio pela técnica convencional, desnudando a veia safena magna. Porém, em 1996 o senhor iniciou a técnica no touch, com resultados superiores. Como surgiu a ideia?

1) Since the 1960’s decade, the myocardial revascularization is done my conventional technique, baring the great saphenous vein. However, in 1996, you sir started the no touch technique, with higher results. How does the idea emerged?

Resposta: Desde o começo da década de 1980, quando iniciei minha residência em cirurgia cardiotorácica no Brasil, eu venho fazendo pesquisa para solucionar o grande problema referente ao mau resultado do enxerto de veia safena magna (VSM). O principal problema com a VSM é o trauma na parede da veia que ocorre durante sua retirada, o que significa que seu tecido perivascular é removido e, em seguida, a veia entra em espasmo pronunciado, exigindo o uso de distensão forçada a alta pressão. Esses procedimentos causam enormes danos às três camadas da parede da veia (adventícia, mídia e camadas íntimas) que comprometem os resultados dos enxertos de VSM. No início de minha pesquisa, tentamos diferentes tipos de agentes vasodilatadores para evitar espasmos, como Papaverina, Xilocaína e Nitroglicerina, mas sem bons resultados. Em 1989, quando eu já havia me mudado para a Suécia, fiz uma observação simples durante uma operação de que o venospasmo ocorre exatamente no momento em que seu tecido perivascular é removido (Figura 3)  – então eu disse a mim mesmo por que não manter intacto o tecido perivascular ao colher a veia? Assim, em 1989, fiz minha primeira cirurgia de revascularização do miocárdio usando uma veia “sem toque” e com sucesso. Posteriormente, operamos em alguns outros pacientes usando a mesma técnica de um estudo piloto e, em 1993, iniciamos um estudo randomizado para comparar o NT com a técnica convencional. Desde então, acompanhamos os pacientes e os resultados são muito convincentes de que o NT é superior à VSM convencional e também comparável à perviedade a longo prazo da ATIE. Além disso, realizamos muitos estudos científicos básicos, juntamente com o professor Michael Dashwood, que mostraram que o tecido adventício perivascular é realmente muito importante para proteger a VSM. Contém uma rica rede de vasa vasorum que pode impedir os danos isquêmicos da parede da veia e também é uma fonte muito importante de óxido nítrico (NO). Assim, tudo começou após uma simples observação e, citando Albert Einstein, “a imaginação é mais importante que o conhecimento”.

Answer: Since the beginning of the 80´s, when I started my residency in Cardiothoracic surgery in Brazil, I have been doing research to solve the big problem regarding the poor outcome of the saphenous vein graft (SVG). The main issue with the SV is the trauma to the vein wall that occurs during its havesting, which means, its perivascular tissue is removed and then the vein goes into pronounced spasm thus requiring forced high pressure distension to be used. These procedures cause huge damage to all three vein wall layers (adventitia, media and intimal layers) which jeopardise the results of the SVGs. In the begining of my research we tried different types of vasodilating agents to prevent spasm, such as, Papaverine, Xylocaine and Nitroglycerine but without good results. In 1989 when I had already moved to Sweden, I made a simple observation during an operation which was that venospasm occurs exactly at the moment when its perivascular tissue is removed (Figure 3) – so I said to myself why not to keep the perivascular tissue intact when harvesting the vein? Thus, in 1989, I did my first CABG surgery by using a ”no touch” vein and with success. Thereafter we operated on a few other patients using the same technique as a pilot study and in 1993 we started a randomised study to compare the NT to the conventional technique. Since then we have been following up the patients and the results are very convincing that the NT is superior to the conventional SV and also comparable to the long term patency of the LITA. Futhermore, we performed many basic science studies together with prof Michael Dashwood which showed that the perivascular adventitial tissue is indeed very important for protecting the SV. It contains a rich network of vasa vasorum that may prevent the ischemic damage of the vein wall and it is also a very important source of nitric oxide (NO). Thus, it all began after a simple observation and, quoting Albert Einstein, “imagination is more important than knowlegde”.

 

Figura 3 – Antes da retirada do tecido perivascular da veia safena magna e após, com evidente venoespasmo.

Fonte: Multimedia Manual of Cardio-thoracic Surgery.

 

2) Rueda et al4 publicaram um estudo em que foram divididos um grupo com 127 pacientes submetidos à CRM pela técnica convencional e outro grupo com 124 pela técnica no touch da safena magna. Em 18 meses, a perviedade foi de 88,9% e 95,4%, respectivamente, mantendo-se favorável à técnica no touch em 8.5 anos com 76% contra 90%. Qual o entrave na disseminação da técnica com resultados tão superiores?

2) Rueda et al4 published a study which divided one group with 127 patients submited to CABG through conventional technique and another group with 124 through no touch technique. In 18 months, the patency rate was 88,9% and 95,4%, respectively, maintaining favorable to no touch technique in 8.5 years with 76% against 90%. Which is the obstacle in dissemination of the technique with such superior results?

Resposta: Obrigado por esta pergunta muito importante e interessante. Concordo com a relutância dos cirurgiões em adotar a técnica NT, apesar de consideráveis evidências que apóiam sua contribuição na melhoria dos resultados da CRM. Eu acho que pode ser assim porque é uma técnica completamente nova e, como sabemos, todas as novas técnicas cirúrgicas geralmente exigem muito tempo até que os cirurgiões se familiarizem e as adotem. Além disso, se a técnica no touch não for usada adequadamente, as complicações da ferida nas pernas podem aparecer com mais frequência do que quando se usa a técnica convencional. E, finalmente, a maioria dos cirurgiões cardíacos seniores parece ser muito conservadora na perspectiva e resistente a mudanças. Portanto, é importante que os cirurgiões cardíacos jovens, imparciais e treinados, adotem a técnica no início de sua carreira.

Answer: Thank you for this very important and interesting question. I agree regarding the reluctance of surgeons to adopt the no-touch harvesting technique, despite considerable evidence supporting its contribution in improving the results of CABG. I think that it might be so because it is a completely new technique and, as we know, all new surgical techniques often require a long time until the surgeons get familiar and adopt them. Furthermore, if the no touch technique is not used properly, leg wound complications may appear more often than when using the conventional technique. And lastly, the majority of senior cardiac surgeons seem to be very conservative in outlook and resistant to change. It is therefore important for young, unbiased, trainee cardiac surgeons to adopt the technique early in their career.

 

3) Um estudo de Papakonstantinou et al2 apontou que em 10 anos a perviedade da artéria torácica interna esquerda (ATIE) é de 90 a 95%, sendo atual padrão-ouro para revascularizar a coronária descendente anterior (DA). Já um estudo de Ogawa et al5 mostrou que a patência da artéria torácica interna direita para a DA em 3 anos é de 96,2%. A técnica no touch pode fazer frente a esses enxertos em longo prazo?

3) One study of Papakonstantinou et al2 showed that in 10 years the patency of left internal thoracic artery (LITA) is from 90 to 95%, being the current gold-standard to revascularize the left anterior descending coronary artery (LAD). However, a study from Ogawa et al showed that the patency rate of right internal thoracic artery to LAD in 3 years is 96,2%. The no touch technique can face this grafts in terms of long rate patency?

Resposta: Você não acha que é quase único que, em um período médio de 16 anos, o enxerto de VSM NT em alvos que não seja a DA poderia fornecer uma permeabilidade comparável à da ATIE para a DA? Eu gostaria de dizer que nossa intenção não é competir contra enxertos arteriais. De fato, nossa intenção é, juntamente com os condutos arteriais, buscar melhorias na cirurgia de revascularização miocárdica. Sabemos que o grande avanço na intervenção coronária percutânea (ICP) foi devido ao mau resultado dos enxertos de veia safena e, no entanto, a veia safena continua sendo o conduto de escolha na maioria das operações de CRM. Portanto, todo esforço deve ser feito para melhorar os resultados desse importante enxerto e, para esse fim, contribuímos com a introdução da técnica NT. Eu sugeriria, para os cirurgiões que são a favor do uso de condutos arteriais, que primeiro escolham os vasos-alvo adequados para seus condutos arteriais e, em seguida, se necessário, usem um enxerto de VSM NT para os vasos-alvo restantes, a fim de alcançar revascularização completa.

Answer: Don´t you think that it is almost unique that at mean time 16 years the NTSV grafts to non-LAD targets could provide a patency comparable to that of LITA to LAD? I would like to say that our intention is not to compete against arterial grafts. Indeed our intention is, together with arterial conduits, to strive for improvements in CABG surgery. We know that the great advance in PCI was due to the poor outcome of saphenous vein grafts and yet the saphenous vein remains the conduit of choice in the majority of CABG operations. Therefore, every effort should be made to improve the results of this important conduit and, to this end, we have contributed by introducing the NT technique. I would suggest, for those surgeons who are in favour of using arterial conduits, that they firstly choose the target vessels that are suitable for their arterial conduits, and then, if necessary, that they use a NTSVG for the remaining target vessels in order to reach complete revascularization.

 

4) No estudo randomizado controlado que seu grupo conduziu com 16 anos de acompanhamento, a taxa de patência da técnica NT continua superior quando comparada à convencional, mas apesar de ser comparável à ATIE, a patência é inferior (88% contra 83%)6. A ATIE foi usada para revascularizar a DA e a veia safena pela técnica NT para vasos menores. Sabendo que enxertos arteriais são mais sensíveis à estenose e competição de fluxo, o senhor acha que a safena NT para DA pode alcançar ou até ultrapassar a patência da ATIE para DA?

4) In the randomized controlled trial that your group conducted with 16 years of follow-up, the patency rate of NT technique still superior when compared to conventional harvesting, but despite being comparable to the LITA, the patency is inferior (88% versus 83%)6. The LITA was used to revascularize the LAD and the saphenous vein through NT technique to small vessels. Knowing that arterial grafts are more sensible to stenosis and competitive flow, do you think that saphenous NT to LAD could reach or even pass the patency rate of LITA to LAD?

Resposta: Esta é realmente uma pergunta muito interessante. Como mencionei antes, é único que a taxa de perviedade da VSM NT para alvos que não sejam a DA poderiam fornecer uma perviedade comparável à da ATIE para a DA. Levando em consideração o fato de as ATIE terem sido anastomosadas à DA, como as VSMs para vasos-alvo menores, pensamos que é bastante razoável supor que a VSM poderia ter uma taxa de perviedade ainda maior se fossem anastomosadas à artéria DA . Para investigar essa hipótese, realizamos um estudo retrospectivo e observacional, que incluiu 168 pacientes operados entre 2003 e 2008 e de indicação estrita havia recebido uma VSM NT como enxerto único ou sequencial para a DA. Noventa e um pacientes foram submetidos a uma avaliação clínica e angiotomografia computadorizada (angioTC) em média 6 anos. A perviedade dos enxertos de VSM NT simples e sequenciais para a DA foi de 98% (50/51) versus 92,5% (47/50); Consequentemente, os enxertos de VSM NT para a DA tiveram uma perviedade total de 95,6% (87/91). Assim, no seguimento médio de 6 anos, a taxa de perviedade de enxerto de VSM NT para DA foi semelhante à de ATIE para DA. Este estudo foi publicado pelo J Thoracic Cardiovascular Surgery 20017; 154: 457-66).

Answer: This is really a very interesting question. As I mentioned before it is unique that the patency rate of the NTSV to non LAD targets could provide a patency comparable to that of the LITA to LAD. Taking into consideration the fact that the LITAs were anastomosed to the LAD artery, as the SVs to smaller target vessels, we think that it is fairly reasonable to assume that SV might have had an even higher patency rate if they were anastomosed to the LAD artery. To investigate this hypothesis, we performed a retrospective and observational study which included 168 patients who were operated on between 2003 and 2008 and of strict indication had received a NTSV as single or sequential graft to LAD. Ninety one patients underwent a clinical assessment and computed tomography angiography (CTA) at mean time 6 years. The patency of simple and sequential NT SVGs to the LAD was 98% (50/51) versus 92,5% (47/50); Consequently, the NTSVGs to LAD had a total patency of 95.6% (87/91). Thus, at mean follow up of 6 years, the patency rate of NT SVG to LAD was similar to that of LITA to LAD. This study was published by J Thoracic Cardiovascular Surgery 20017; 154:457-66).

 

5) No seu serviço, a técnica já possui resultados de perviedade superiores aos enxertos arteriais radial e gastroepiplóica direita?

5) In your department, the technique has superior perviety results than radial and gastroepiploic arteries grafts yet?

Resposta: Um estudo randomizado comparando os enxertos de VSM NT e artéria radial (RA) foi iniciado em 2004 e este estudo teve algumas semelhanças com o trial RAPS. Os pacientes foram submetidos a um acompanhamento angiográfico em tempo médio de três anos e outro oito anos após a operação e em ambas as ocasiões as taxas de perviedade foram favoráveis à VSM NT. Os dados do seguimento de três anos foram publicados em 2013 no Annals of Thorac Surgery, (volume 96 páginas 105-11), com o seguinte título: A veia safena no touch como o segundo conduto preferido para enxerto de revascularização do miocárdio. Os dados de acompanhamento de 8 anos foram publicados recentemente no Journal of Toracic and Cardiovascular Surgery em 2019 e o artigo tem o seguinte título: “A veia safena no touch é um excelente conduto alternativo para a AR 8 anos após a cirurgia de revascularização do miocárdio: um estudo randomizado”. Não temos experiência com o enxerto de artéria gastroepiplóica (Figura 4).

Answer: A randomized trial comparing the NTSV and RA grafts was started in 2004 and this study had some similarities to the RAPS trial. The patients underwent an angiographic follow up at mean time three years and another follow up eight years after the operation and at both occasions the patency rates were favourable for the NTSV. The data from the three year follow up was published in 2013 in the Annals of Thorac Surgery, (volume 96 pages 105-11) with the following title: The no touch Saphenous Vein as the Preferred Second Conduit for Coronary Artery Bypass Grafting. The 8 year follow up data was recently published in the Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery in 2019 and the article has the following title: “The no touch Saphenous Vein is an Excellent Alternative Conduit to the Radial Artery 8 Years after Coronary Bypass Grafting: A Randomized Trial”. We have no experience with the gastroepiploic artery graft (Figure 4).

Figura 4  – Desenho esquemático mostrando a artéria gastroepiplóica, na curvatura maior do estômago, preparada para anastomose de coronária na face diafragmática do coração, em evidência com elevação do ápice.

Fonte: Buxton BF, Hayward PA7.

 

6) A taxa de infecção de coxa e perna é comparável entre as técnicas convencional e no touch? E o que fazer para reduzí-la?

6)The rate of thigh and leg infection is comparable between conventional and no touch techniques? And what to do to reduce it?

Resposta: Em relação à infecção da ferida. Preocupações foram levantadas sobre a questão do aumento da infecção na perna ferida ao usar o NT. As complicações da ferida estão diretamente relacionadas ao estado geral dos pacientes e à técnica cirúrgica usada para abrir e fechar a ferida. O NT consiste não apenas na colheita da veia com um pedículo gorduroso, mas também em outras etapas importantes. Uma estratégia importante é marcar no pré-operatório o curso da veia na pele sobrejacente, realizando uma avaliação ultrassonográfica com doppler. Isso nos permite fazer a incisão na pele exatamente acima da veia, reduzindo a lesão dos tecidos moles e a criação de retalhos de tecidos. Há algumas perguntas a serem respondidas com relação à técnica cirúrgica, como quando a ferida deve ser fechada, ou seja, antes, sob ou após a heparinização? Além disso, como deve ser fechado? Usando uma, duas ou três camadas de suturas. Pessoalmente, prefiro fechar a ferida o mais rápido possível e usando três camadas de suturas; a primeira para fechar a parte inferior da ferida, a segunda camada para unir a borda da ferida e uma terceira à pele, e estou muito feliz com meus resultados. Na Suécia, existe um estudo randomizado multicêntrico em andamento para comparar veias convencionais e VSM NT, onde todos esses aspectos serão considerados. Até a presente data, operamos mais de 4.000 pacientes com a técnica de colheita do NT e implementamos a técnica descrita anteriormente (Samano N, Pinheiro DD, Souza D. Aspectos cirúrgicos da colheita de enxertos de veias safenas sem toque na CRM: clínica e acompanhamento angiográfico em 3 meses. Braz J Cardiovasc Surg 2019: 34 (1): 98-100) conseguimos reduzir consideravelmente as complicações na cicatrização de feridas. No entanto, temos que fazer algo para diminuir ou reduzir ainda mais a incidência de infecção na ferida na perna. Geralmente, cerca de 5% dos nossos pacientes precisam mais ou menos de uma revisão cirúrgica. Eu certamente preferiria um conduíte com desempenho mais longo, embora possa haver um risco maior de infecção da ferida. No entanto, uma situação ideal seria ter um conduto superior combinado com um risco mínimo de infecção no local da colheita. Não há dúvida de que é muito importante o desenvolvimento de uma técnica minimamente invasiva ou endoscópica para colher veias NT, para que a técnica seja amplamente aceita, principalmente nos EUA. É importante levantar essas questões em relação ao que provavelmente será a “melhor prática e princípio” na colheita de veias safenas.

Answer: Regarding wound infection. Concerns have been raised about the issue of increased leg-wound infection when using the NT. Wound complications are directly related to the patients’ general state and to the surgical technique used for both opening and closing the wound. The NT consists not only of harvesting the vein with a fat pedicle but also of other important steps. One important strategy is to preoperatively mark the course of the vein on the overlying skin by performing an ultrasonographic doppler assessment. This allows us to make the skin incision exactly above the vein thereby reducing soft tissue injury and the creation of tissues flaps. There are some questions to be answered regarding the surgical technique, such as when should the wound be closed, that is before, under or after heparinisation? Also, how should it be closed? Using one, two or three layers of sutures. I personally prefer to close the wound as soon as possible and by using three layers of sutures; the first for closing the bottom of the wound, the second layer to bring together the edge of the wound and a third to the skin and I am very happy with my results. In Sweden there is an ongoing multicenter randomized trial to compare conventional and NTV veins where all these aspects will be considered. To date, we have operated on more than 4000 patients with the NT harvesting technique, and by implementing the technique as it was described previously (Samano N, Pinheiro DD, Souza D. Surgical aspects of no touch saphenous vein graft harvesting in CABG: clinical and angiographic follow-up at 3 months. Braz J Cardiovasc Surg 2019:34(1):98-100) we have managed to reduce the wound healing complications considerably. However, we have to do something to lower, or reduce further, the incidence of leg wound infection. Generally about 5% of our patients need more or less a surgical revision. I would certainly prefer a conduit that performs longer, even though there may be a higher risk for wound infection. However, an ideal situation would be to have a superior conduit combined with minimal risk of harvesting site infection. There is no doubt that it is very important to develop a minimally invasive or an endoscopic technique to harvest NT veins so that the technique would be widely accepted, particularly in the USA. It is important to raise these questions in relation to what is likely to be the “best practice and principle” in saphenous vein harvesting.

 

7) Há algo específico que deve ser feito no pré-operatório de CRM com uso da safena por essa técnica?

7) There is something specific that must be done in pre-operative of CABG with saphenous vein through this technique?

Resposta: Gostaria de enfatizar que é essencial seguir todos os aspectos da técnica, desde a colheita até o enxerto, para reduzir as complicações. Como mencionado acima, a técnica foi publicada recentemente na íntegra na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (BJCVS). Eu costumava dizer que, por muitas razões, o mapeamento pré-operatório das veias, usando uma ultrassonografia em modo B, é fundamental para otimizar a técnica no touch. O curso da veia pode ser marcado na pele sobrejacente (Figura 5), o que facilita uma localização rápida e precisa da veia safena durante a operação. Isso também ajuda a evitar grandes lesões nos tecidos moles e a criação de retalhos de tecidos, que podem levar a complicações na ferida, especialmente em uma coxa obesa. Além disso, a ultrassonografia também fornece informações relevantes para selecionar quais segmentos da veia são mais adequados para enxerto. Em resumo, executando o mapeamento de veias, podemos escolher os melhores segmentos de veias e evitar incisões desnecessárias. Eu acho que o mapeamento de veias deve ser incluído nas diretrizes da cirurgia de revascularização do miocárdio, mesmo onde a veia é colhida com a técnica convencional.

Answer: I would like to emphasize that it is essential to follow every aspect of the technique from harvesting to grafting to reduce complications. As mentioned above, the technique was recently published in full in the Brazilian Journal of Cardiothoracic Surgery (BJCVS). I used to say that, for many reasons, the preoperative vein mapping, using a B-Mode ultrasonography, is fundamental to optimise the “no touch” technique. The course of the vein can be marked on the overlying skin (Figure 5), which facilitates a rapid and accurate location of the saphenous vein at operation. This also helps to avoid great soft tissue injury and the creation of tissue flaps, which can lead to wound complications, especially in an obese thigh. Besides, the ultrasonography also provides relevant information to select which segments of the vein are best suited for grafting. In summary, by performing vein mapping we can choose the best vein segments and we can avoid unnecessary incisions. I think that vein mapping should be included in the guidelines of CABG surgery, even where the vein is harvested with the conventional technique.

 

Figura 5 – Mapeamento do trajeto da veia safena magna após auxílio de ultrassom.

Fonte: Multimedia Manual of Cardio-thoracic Surgery.

 

8) O que há de novo na linha de pesquisa da safena no touch?

8) What is new in the research line of saphenous vein no touch?

Resposta: Atualmente, existem dois grandes ensaios multicêntricos randomizados em andamento para comparar a VSM NT com a convencional. Um deles é da Suécia, que incluirá 900 pacientes e espera-se que o recrutamento dos pacientes seja concluído em abril deste ano. O segundo estudo é da China e já incluiu todos os 2.000 pacientes e, no último congresso internacional de coronárias em Nova York, eles mostraram os resultados preliminares favoráveis ​​à técnica NT. Os resultados desses ensaios podem ser muito importantes para o futuro do NT, mas a principal preocupação é se a técnica é aplicada corretamente ou não. O desenvolvimento de uma doença de aterosclerose acelerada e difusa é muito comum quando a veia é tratada com a técnica de colheita convencional. Consequentemente, os resultados da ICP usando stents nessas veias são muito ruins. Demonstramos que o processo de aterosclerose é completamente diferente quando a veia é tratada com a técnica no touch, é leve e parece que existe uma arterialização adequada das veias no touch. Portanto, nossa hipótese é que o uso de ICP e stents nas veias tratadas pela técnica no touch poderia ser mais eficiente e bem-sucedido do que as veias tratadas com a convencional. Eu tenho um aluno de doutorado que escreverá sua tese sobre esse assunto. Se nossa hipótese estiver correta, o NT será realmente muito importante para a CRM e deve ser usado na maioria dos pacientes que necessitam de cirurgia. Também estamos implementando um estudo muito empolgante, juntamente com o professor Dashwood e os cientistas do meu hospital, no qual avaliaremos as amostras post mortem de veias safenas que foram obtidas de pacientes que morreram após cirurgia de revascularização miocárdica. Por fim, eu diria que um estudo dos sonhos deveria ser realizar um estudo randomizado para comparar A VSM NT com a ATIE, onde ambos os enxertos são usados ​​para a DA. Este deveria realmente ser um excelente estudo.

Answer: Currently there are two large randomized multicentre trials going on to compare the NTSV to the conventional one. One of them is from Sweden which will include 900 patients and it is expected that the recruitment of the patients will be completed in April this year. The second study is from China and has already included all 2000 patients and at the last international coronary congress in New York they showed the preliminary results which was favourable for the NTSV. The results of these trials might be very important for the future of the NT but the main concern is whether the technique is applied properly or not. The development of an accelerated and diffuse atherosclerosis disease is very common when the vein is treated with the conventional harvesting technique. Consequently, the results of PCI using stents in such veins are very poor. We have demonstrated that the process of atherosclerosis is completely different when the vein is treated with the no touch technique, it is mild and it seems that there is an adequate arterialization of the no touch veins. So our hypothesis is that the use of PCI and stents in the veins treated by the “no touch” technique could be more efficient and successful than those veins treated with the conventional one. I have a PhD student who is going to write his thesis on this subject. If our hypothesis is correct, the NT will really be very important for CABG surgery and should be used in the majority of those patients needing CABG surgery. We are also implementing a very exciting study together with prof Dashwood and scientists from my hospital in which we are going to evaluate the post mortem specimens of saphenous veins that were obtained from patients that died after CABG surgery. At last I would say that a dream study should be to perform a randomized trial to compare the NTSV to the LITA where both grafts are used to LAD. This should really be an excellent study.

 

9)Quais novidades na retirada da veia safena magna por via endoscópica?

9) What is new in endoscopic great saphenous vein harvesting?

Resposta: Não tenho experiência com esse assunto. Obviamente, seria um grande avanço para a VSM NT se pudesse ser colhida usando uma técnica endoscópica (EVH), a fim de reduzir a incidência de complicações na ferida na perna. No mês passado, foi publicado um artigo do Japão que descreve uma técnica minimamente invasiva para a VSM NT e aqui você tem a referência da revista que publicou o artigo: Innovations 00 (0) 1–4 © The Author (s) 2019 Guidelines of reuse article: sagepub. com.br / journals- DOI: 10.1177 / 1556984519886549. SÁBIO. Há também um assistente médico nos EUA, James Keuler, que desenvolveu um EVH para a VSM NT e acredito que isso aumentará o interesse em adotar o NT. No momento, iniciaremos um estudo muito importante em conjunto com estudantes de design da indústria da Universidade de Chalmers, em Gotemburgo, na Suécia, cujo objetivo é desenvolver um dispositivo que permita a coleta de veias safenas magnas pela técnica no touch usando pequenas incisões.

Answer: I have no experience regarding this subject. Of course it would be a great advance for NTSV if it could be harvested by using an endoscopic harvesting technique (EVH) in order to reduce the incidence of leg wound complications. Last month an article from Japan was published which describes a minimally invasive technique for the NTSV and here you have the reference of the journal that published the article: Innovations 00(0) 1–4 © The Author(s) 2019 Article reuse guidelines: sagepub.com/ journals-permissions DOI: 10.1177/1556984519886549. SAGE. There is also a physician assistant (PA) in the USA, James Keuler, who has developed an EVH for the NTSV and I do believe that it will raise greater interest in adopting the NT. Right now we are going to initiate a very important study together with industry design students from Chalmers University in Gothenburg, Sweden, the goal of which is to develop a device that could allow us to harvest NTSVs by using small incisions.

 

10) Gostaria que o senhor falasse um pouco sobre a técnica de stent externo (VEST) do enxerto de veia safena magna e perspectivas futuras.

10) I would like you sir to comment about the external stent (VEST) technique of great saphenous vein graft and the future perspectives.

Resposta: Penso que o uso de stent externo é um paradoxo, porque a veia é tratada primeiramente pela técnica de colheita convencional que causa enormes danos à parede da veia e, em seguida, os cirurgiões tentam reparar o dano usando técnicas sofisticadas e caras como o stent externo (Figura 6). Não há dúvida de que o primeiro e mais importante aspecto da colheita é evitar ou reduzir os danos à parede da veia. Esse é o nosso objetivo ao usar a técnica no touch, onde simplesmente minimizamos o trauma mecânico durante a preparação do enxerto. A qualidade da veia antes do implante tem uma grande influência no resultado a curto e longo prazo dos enxertos. Para preservar o vasa vasorum, tanto quanto possível, a veia deve ser dissecada em bloco juntamente com um pedículo de tecido envolvente. O vasa vasorum é importante não apenas para fornecer oxigênio à parede da veia, mas também é uma fonte importante de NO. Além disso, consideramos que o tecido circundante age como um stent externo, onde fornece suporte mecânico à veia, reduzindo a tensão da parede da veia evocada pela pressão arterial e consequentemente reduzindo a hiperplasia miointimal, como demonstramos anteriormente Johansson B, Souza, DSR, Bodin L, Filbey D, Loesch A, Geijer H, Bojö L. Progressão mais lenta da aterosclerose em enxertos de veias colhidas com técnica NT em comparação com a técnica de colheita convencional em cirurgia de revascularização do miocárdio: um estudo angiográfico e intravascular por ultrassom. Eur J of Cardiothoracic Surgery: 2010; 38: 414-19.

Answer: I think that the use of external stent is a paradox because the vein is firstly treated using the conventional harvesting technique that causes huge damage to the vein wall, and then, the surgeons try to repair the damage by using sophisticated and expensive technique like the external stent (Figure 6). There is no doubt that the first and most important aspect at harvesting is to prevent or reduce damage to the vein wall. This is our aim when using the “no touch” harvesting technique where we simply minimize mechanical trauma during graft preparation. The quality of the vein prior to implantation has a great influence in both short and long term outcome of the grafts. To preserve the vasa vasorum as much as possible the vein should be dissected en bloc together with a pedicle of sorrounding tissue. The vasa vasorum is not only important for the delivery oxygen to the vein wall but is also an important source of NO. Also, we consider that the surrounding tissue acts like an external stent where it provides mechanical support to the vein, reducing vein wall tension evoked by arterial pressure and consequently reducing VSMC proliferation as we have demonstrated previously Johansson B, Souza, DSR, Bodin L, Filbey D, Loesch A, Geijer H, Bojö L. Slower progression of atherosclerosis in vein grafts harvested with “no touch” technique compared with conventional harvesting technique in coronary artery bypass grafting: an angiographic and intravascular ultrasound study. Eur J of Cardiothoracic Surgery: 2010;38:414-19.

 

Figura 6  –  Aspecto do stent externo em enxerto de veia safena magna colhida pela técnica convencional.

Fonte: Multimedia Manual of Cardio-thoracic Surgery.

 

11) Qual a mensagem que o senhor deixaria aos que almejam serem cirurgiões e cirurgiãs cardiovasculares?

11) Which message do you leave for those who aim to become cardiovascular surgeons?

Resposta: Existem certos requisitos para se tornar um bom cirurgião cardiovascular: você precisa gostar de trabalhar duro, precisa ser ambicioso, curioso e ao mesmo tempo humilde. Você precisa entender suas fraquezas e pontos fortes e estar preparado para procurar aconselhamento especializado quando necessário. Também é muito importante encontrar um assunto que estimule sua curiosidade e um profundo interesse em pesquisas que visem melhorar os resultados de vários aspectos da cirurgia cardiovascular. Sempre haverá muitos desafios a serem resolvidos. Em relação à CRM, por exemplo, se você deseja melhorar os resultados dessa operação mais comum em cirurgia cardiovascular, você deve estar preparado para mudar sua maneira de realizar a cirurgia de revascularização do miocárdio usando alternativas às técnicas tradicionais. Na minha opinião, a cirurgia de revascularização do miocárdio é um procedimento muito difícil, que requer habilidade cirúrgica e paciência santa, a fim de alcançar uma revascularização completa usando uma boa qualidade e conduto correto, além de realizar uma bela anastomose. Não acredito que esse tipo de operação seja adequado para os cirurgiões predispostos ao estresse. Quanto mais experiência você ganha com a cirurgia de revascularização do miocárdio, mais rápida sua operação é concluída. No entanto, você deve se lembrar que a mensagem principal permanece; o objetivo central da cirurgia de revascularização miocárdica é alcançar a revascularização completa, usando o conduto correto de boa qualidade e realizando boas anastomoses.

Answer: There are certain requirements to become a good cardiovascular surgeon: you have to enjoy doing hard work, you need to be ambitious, curious and at the same time humble. You need to understand your weaknesses and strengths and be prepared to seek expert advice when needed. Also it is very important to find a subject that stimulates your curiosity and a deep interest in research aimed at improving the results of various aspects of cardiovascular surgery. There will always be many challenges to be resolved. Regarding CABG surgery, for instance, if you want to improve the results of this most common operation within cardiovascular surgery you have to be prepared to change your way of performing CABG surgery by using alternatives to traditional techniques. In my opinion coronary bypass surgery is a very difficult procedure which requires both surgical skill and saintly patience in order to achieve complete revascularization using both a good quality and correct conduit as well as performing nice anastomosis. I do not believe that this type of operation would be suitable for those surgeons predisposed to stress. The more experience you gain with CABG surgery the faster your operation is completed. However, you have to remember that the main message remains; the central goal of CABG surgery is to reach complete revascularization by using the correct conduit of good quality and performing nice anastomoses.  

 

REFERÊNCIAS / REFERENCES

  1. SILVA, V. F. et al. Avaliação microscópica e ultra-estrutural do endotélio de veia safena preparada pela técnica “no touch”. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery, v. 23, p. 323-329, setembro, 2008. doi: 1590/S0102-76382008000300007. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-76382008000300007
  2. PAPAKONSTANTINOU, N. A. et al. Novel no touch technique of saphenous vein harvesting: Is great graft patency provided? Annals of Cardiac Anesthesia, 2016. doi: 10.4103/0971-9784.185537. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4971977/
  3. GRAY, Henry. Anatomia. 29ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., p. 586-587, 1988.
  4. RUEDA, F. et al. Nova técnica cirúrgica de reparo da veia safena para revascularização do miocárdio sem manipulação direta – no touch. Bras. Cardiol. v. 90. São Paulo, junho, 2008. doi: 10.1590/S0066-782X2008000600002. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2008000600002
  5. OGAWA, S. et al. Bilateral internal thoracic artery grafting: propensity analysis of the left internal thoracic artery versus the right internal thoracic artery as a by-pass graft to the left anterior descending artery. Eur J Cardiothorac Surg. 2019. doi: 10.1093/ejcts/ezz290. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31638700
  6. SAMANO, M. et al. The no-touch saphenous vein for CABG maintains a patency after 16 years comparable to the left internal thoracic artery. A Randomized Trial. J Thorac Cardiovasc Surg. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.07.027. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26282605
  7. Buxton BF, Hayward PA. The art of arterial revascularization-total arterial revascularization in patients with triple vessel coronary artery disease. Ann Cardiothorac Surg. 2013 Jul;2(4):543-51. doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.07.14. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3741893/
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