Cirurgia Cardiovascular Pediátrica no Brasil: até quando seremos deficitários?

Pode-se dividir as doenças cardiovasculares que acometem os pacientes na idade pediátrica em cardiopatias congênitas ou doenças adquiridas. As cardiopatias congênitas são definidas como alterações da anatomia ou função do coração presente ao nascimento, ainda que diagnosticadas posteriormente. Já as doenças adquiridas são aquelas de início após o nascimento, que o paciente desenvolveu ao longo da vida¹.

No Brasil, anualmente cerca de 30 mil crianças nascem com cardiopatias, com números próximos a 1% dos nascidos vivos, o que torna a cardiopatia congênita a anormalidade congênita mais comum^2,3. Dessas, 20% apresentarão condições com remissão espontânea ou que não necessitam de intervenção. Desse modo, aproximadamente 24 mil crianças, em cada ano, precisarão de intervenção cirúrgica ao longo do seu desenvolvimento, das quais 50% deverão ser operadas ainda no primeiro ano de vida³.

Quando avaliado o total de óbitos infantis, as cardiopatias congênitas correspondem a cerca de 10% do total, 20% a 40% destas são decorrentes de malformações⁴. Nesse contexto, estudo de Lee et al.³ demonstrou o impacto que a cardiopatia congênita pode gerar no número de óbitos dos Estados Unidos, com redução de 59% do número de óbitos infantis após melhorias nos tratamentos dessas doenças. Ou seja, se considerarmos que parte dos óbitos por cardiopatias congênitas são evitáveis, podendo ser dirimidas com tratamento adequado, infere-se que a taxa de mortalidade infantil pode sofrer queda significativa com melhoras nessas áreas⁵.

Estudos nacionais utilizam o recorte de 9 pacientes acometidos com cardiopatias congênitas a cada 1000 nascimentos, com variação de 4 a 50 acometidos a cada 1000 nascimentos^1,6. Desse modo, considerando os dados do Portal Transparência de Registro Civil do Governo Federal de 2.602.922 de nascimentos no ano de 2020, aproximadamente 23.426 crianças nasceram com cardiopatia congênita neste período, das quais 18.741 necessitarão/necessitaram de intervenção cirúrgica. Além disso, podemos estimar que 30% dos pacientes operados irão necessitar de novo procedimento em algum momento da sua evolução⁷, permitindo supor que existe uma demanda de cerca de 24 mil cirurgias cardíacas congênitas em 2020. Somado a isso, o ano de 2020 contou com uma queda de 8% dos nascimentos em relação a 2019, ou seja, os números poderiam ser maiores.

O número de pacientes com cardiopatias congênitas é alarmante. Contudo, outro dado nos preocupa mais: aproximadamente 90% dos mais de 1 milhão de pacientes ao redor do mundo com cardiopatias congênitas recebe cuidado abaixo do necessário ou não chegam a receber cuidados^8,9. Estudo de Oliveira et al.¹⁰ demonstra severa escassez de hospitais de alta complexidade cardiovascular que prestam atendimento ao SUS no Brasil, com pouco mais de 3 mil leitos em 277 hospitais irregularmente espalhados pelo país. Destes, apenas 9,6% possuem atendimento em cirurgia cardíaca pediátrica, sendo que seu número não tem demonstrado tendência de crescimento, como veremos adiante.

Consoante a Portaria GM/MS nº 210/2004, as instituições de saúde habilitadas para execução de atividades relacionadas à cirurgia cardiovascular pediátrica devem dispor de todos os recursos físicos, funcionais e humanos necessários à assistência de pacientes com até 18 anos de idade. A característica intrínseca implica a necessidade de recursos humanos qualificados, infraestrutura adequada e financiamento suficiente para organização¹¹. A relação dessas unidades pode ser encontrada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), sendo 67 unidades habilitadas no momento de nossa pesquisa.

Quadro 1: Relação de unidades de saúde habilitadas para procedimentos em Cirurgia Cardiovascular Pediátrica no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, em março de 2021.

Fonte: CNES/DATASUS. Mar 2021.¹²

O número de estabelecimentos de saúde habilitados para cirurgia cardíaca pediátrica mantém estagnação desde a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade¹³, a qual, por meio da organização de redes estaduais e regionais de Atenção em Alta Complexidade Cardiovascular, normatizou o credenciamento e funcionamento dessas unidades de assistência, estabelecendo parâmetros populacionais para o quantitativo de unidades de assistência por unidade da Federação, sendo que, na mesma data, a cirurgia cardiovascular pediátrica foi regulamentada pela Portaria nº 210 SAS/MS, de 15 de junho de 2004¹³. Porém, mesmo com essa tentativa de normatização, o quantitativo de estabelecimentos se mantém igual: 1. Estudo de Pinto Jr. (2010)¹, demonstrou 66 serviços regulamentados; 2. Estudo de Pinto Júnior et al. (2013)¹⁴, demonstrou 66 serviços regulamentados; 3. Portaria nº 1.727, de 11 de julho de 2017¹⁵, demonstrou 69 hospitais habilitados; 4. O levantamento realizado para este post no site do CNES demonstrou ainda 67 hospitais habilitados. Além disso, como demonstrado no quadro acima, a distribuição desses estabelecimentos é heterogênea em nosso país.

Depois de anos de muita discussão e tentativas de melhoria, com ampla participação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, do Departamento de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica, Departamento de Cardiologia Pediátrica, Sociedade Brasileira de Cardiologia e diversos cirurgiões engajados, o Ministério da Saúde, em 2017, iniciou o Plano Nacional de Assistência a Crianças com Cardiopatia Congênita⁴ o qual integraria ações para o acesso ao diagnóstico, ao tratamento e à reabilitação de crianças cardiopatas. O resultado imediato foi o incremento de 8% no número de cirurgias cardíacas pediátricas um ano depois¹⁵.

Porém, com relação ao aumento do número de estabelecimentos, estudo de Pinto Júnior¹ explicitou de forma clara os motivos que podem impedir tal crescimento:

“Encontrou-se 69,7% dos cirurgiões alegando que as exigências contidas na Portaria limitam a implantação de serviços. Dos que opinaram que existia algum tipo de parâmetro limitante na política, 80,2% apontaram a complexidade da estrutura hospitalar, 65,3% o baixo valor do ressarcimento financeiro para o hospital, 60,4% a composição de equipe multidisciplinar, 55,4% o baixo valor da remuneração médica, 50,5% o número de profissionais por setor (cirurgiões, cardiopediatras) e 41,6% a obrigatoriedade de implantação de vários serviços (ambulatório, reabilitação, programas de prevenção)”.

Somado a isso, estudo de Oliveira et al.¹⁰, no qual os pesquisadores avaliaram a relação público-privada na Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade de 2008 a 2014, demonstrou que o setor privado responde por uma maior participação tanto no atendimento terciário para condições cardiovasculares quanto no recebimento de recursos. Para os autores “Isso aponta para uma contradição na gestão do sistema de saúde no Brasil, que, apesar de público, universal e livre, tem privilegiado o setor privado”.

Destarte, é perceptível que há entraves ao incentivo e ampliação dos atendimentos em cirurgia cardíaca pediátrica em nosso país, principalmente no âmbito público do Sistema Único de Saúde. Nesse ensejo, Pinto Júnior¹ discorre que:

“Longe de atender a meta da distribuição de unidades estabelecidas pela Portaria nº 210, ao longo dos anos, a política é alvo de críticas de parte dos cirurgiões, que a entendem como excludente quanto à participação de mais instituições e assim provocando diminuição no quantitativo de procedimentos cirúrgicos. São ouvidos brados de insatisfação, de norte a sul, quanto aos ressarcimentos profissionais e hospitalares, também apontados como indutores de desinteresse na procura ou manutenção de serviços de cirurgia cardiovascular pediátrica. As críticas são cada vez mais contundentes e respaldadas, à medida que os resultados de monitoramentos da frequência e investimentos para o grupo pediátrico são divulgados em eventos científicos.”

É fundamental perceber que o trecho supracitado foi formulado há, aproximadamente, 11 anos. Todavia, os dados apresentados anteriormente, com a estagnação do número de estabelecimentos habilitados, demonstram que os problemas continuam, também, estagnados.

Mais importante do que saber o número de estabelecimentos que são habilitados e de quantos precisamos, é saber a demanda necessária para a distribuição geográfica desses centros. Para medida de facilitação da contabilização e implementação das políticas públicas, a Portaria nº 210, em seu anexo IV, utiliza a proporção de 1 unidade a cada 800 mil habitantes. Baseando-se nisso, Pinto Júnior et al.¹⁴, utilizando a projeção da população do IBGE em 2009, calculou o déficit de procedimentos para cada região e unidade federativa, conforme tabela 1.

Tabela 1: Unidades habilitadas para procedimentos em cirurgia cardiovascular pediátrica nas regiões e unidades da federação, para o ano de 2009, com as respectivas projeções de déficits.

Fonte: SAS/MS 2010, adaptada de Pinto Júnior et al.¹⁴.

A tabela 2 (abaixo), refere-se à estimativa de déficit nas cirurgias em cardiopatias congênitas com base no número de procedimentos estimados pelos nascimentos em 2008, também realizada por Pinto Júnior et al.¹⁴.Fonte: SAS/MS 2010, adaptada de Pinto Júnior et al.¹⁴.

Tabela 2: Estimativa dos déficits de procedimento em cardiopatia congênita, por região e unidade federada, com base nas estimativas de procedimentos necessários.

Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários – ANS/MS – 09/2008 e População – IBGE/DataSUS/2008, elaborada por Pinto Júnior et al.¹⁴.

Isso posto, é perceptível a heterogeneidade do acesso aos cuidados cardíacos pediátricos no Brasil, com os menores déficits focados no sul e sudeste do país. Contudo, com déficit em todos os estados da federação.Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários – ANS/MS – 09/2008 e População – IBGE/DataSUS/2008, elaborada por Pinto Júnior et al.¹⁴.

Gráfico 1: Evolução do número de Cirurgias Cardiovasculares Pediátricas no SUS, de 2010 a 2016.

Fonte: Adaptada de BRASIL (2017)¹⁵.

É sabido que o número de procedimentos em cirurgia cardiovascular pediátrica vem aumentando ao longo dos anos, conforme representado no gráfico 1. Contudo, será que aumenta na proporção adequada para solucionar nossos problemas? Considerados os dados do Portal Transparência de Registro Civil do Governo Federal, 2016 contou com 2.438.684 nascimentos, o que nos permite prever a necessidade de, aproximadamente, 23 mil procedimentos cirúrgicos apenas para cardiopatias congênitas, sem incluir outros procedimentos cardíacos pediátricos. Conforme o gráfico acima, é possível inferir que o déficit em 2016 foi de, aproximadamente, 60%, não muito diferente do que foi encontrado nos estudos de Pinto Júnior¹ e Pinto Júnior et al.¹⁴.

Outrossim, não só na cirurgia cardíaca pediátrica, mas como em qualquer outra área científica, é extremamente difícil a elaboração de políticas ou melhorias sem dados referentes às medidas anteriores. Para nós, amantes da cirurgia cardiovascular pediátrica no Brasil, é extremamente difícil encontrar e compilar dados referentes aos procedimentos, morbidade, mortalidade e qualquer outro parâmetro. Nessa conjuntura, Caneo¹⁶ explicitou muito bem nosso quadro:

“No Brasil, a avaliação dos resultados cirúrgicos só é possível por meio dos dados governamentais, pelo DATASUS. Uma análise mais detalhada desses dados é muito difícil de ser realizada, tanto pela terminologia dos procedimentos utilizada pelo governo, quanto pela dificuldade na estratificação de risco dos procedimentos realizados. Não temos, até o momento, um banco nacional de dados, e poucos são os centros que participam de bancos de dados internacionais ou têm a cultura de analisar os seus resultados. Informações um pouco mais detalhadas, de doenças específicas, são apresentadas em congressos ou artigos científicos, porém muitas vezes não refletem a totalidade dos casos operados e não representam a realidade assistencial. Além disso, a maioria tem como foco apenas o sucesso e, raramente, discutem os problemas e os motivos dos resultados não satisfatórios.”

A escassez de dados também pode ser relatada na falta de informação acerca da especialidade durante a formação do médico. Antes da passagem da cirurgia cardiovascular para acesso direto, fato recente, ela era considerada uma subespecialidade (posterior à Cirurgia Geral), o que induzia muitas universidades a não colocar a cirurgia cardiovascular em sua grade curricular, por consideram uma subespecialização precoce. Tal fato impede o contato precoce – ou até mesmo tardio – dos futuros profissionais médicos com a especialidade, diminuindo o número de cirurgiões aptos a desempenhar esses procedimentos, visto que não podemos escolher aquilo que não sabemos da existência. Isso pode, até, ser ampliado para a cirurgia cardiovascular pediátrica, que, para muitos, desponta como uma subespecialidade posterior à cirurgia cardíaca, com exceção aos centros especializados em cirurgia cardíaca pediátrica, que formam seus profissionais da cirurgia cardiovascular muito focados na área pediátrica.

Isso posto, tais argumentos podem ser muito bem exemplificados pelo estudo de Pinto Júnior¹, no qual 56% dos cirurgiões cardiovasculares não tiveram treinamento em cirurgia cardiovascular pediátrica em sua formação em cirurgia cardiovascular, refletindo também a fragilidade dos programas de residência médica em lançar no mercado profissionais aptos a atuar na cirurgia cardíaca infantil. Somado a isso, dos cirurgiões cardiovasculares pediátricos que responderam à pesquisa, 71,2% trabalham de forma exclusiva com a cirurgia de crianças e adolescentes, sendo os motivos para não exclusividade: remuneração insuficiente (58,5%), ter outra especialidade ou profissão (61%) e a cirurgia cardiovascular não conseguir preencher todo o tempo disponível (12,2%). Ademais, apenas 57% dos profissionais da cirurgia cardíaca pediátrica relataram ser aptos a realizar todos os procedimentos necessários, que podemos atribuir à falta de treinamento ou oportunidade de realização cotidiana, o que os tornaria aptos e especialistas. Por fim, 91% dos profissionais, independente de exclusividade em cirurgia cardíaca pediátrica, relataram como fator limitante o valor pago pelos procedimentos serem insuficientes.

Com todos os dados aqui relatados, nos quais demonstramos a necessidade de ampliação dos atendimentos em cirurgia cardíaca pediátrica, não estamos desperdiçando mão de obra qualificada e, também, perdendo a chance de formar novos profissionais? Além disso, não estamos dificultando a criação de estabelecimentos habilitados quando mais precisamos deles?

Disposições Finais

Para finalizar, nada melhor do que o compartilhamento da opinião de alguns dos maiores estudiosos desse tema em nosso país, além de brilhantes cirurgiões e seres humanos:

“O Brasil é um país de dimensões continentais, e inúmeras são as diferenças regionais. Estabelecer parâmetros objetivos para avaliar nossos resultados tanto quantitativos quanto qualitativos que possam ser comparados aos dos países onde a assistência à criança com cardiopatia congênita tem se mostrado mais eficiente é um grande desafio” (CANEO et al., 2012)¹⁶.

Porém,

“[…] a assistência ao cardiopata pediátrico, num país continental, necessita da intencionalidade da autoridade política, que deve ter a compreensão de território baseada nas necessidades de execução de determinados serviços públicos, tendo foco políticas públicas setoriais em determinada parte do território, sob o risco de promover políticas públicas injustas e discriminatórias contra grupos minoritários” (PINTO JÚNIOR et al., 2013)¹⁴.

Desse modo,

“[…] resultados só podem ser alcançados se as Universidades e nossos especialistas continuarem a investir pesadamente na melhoria de educação de qualidade da população, e se os Hospitais responsáveis pelos cuidados forem melhor estruturados, em número suficiente e uniformemente distribuídos em todo o país para atender a demanda. Para atingir esses objetivos, é essencial ter apoio econômico com recursos federais, estaduais e municipais, contando também com o apoio obrigatório da comunidade local, e possivelmente parcerias público-privadas, algo incomum em nosso modelo de gestão atual, merecedor de reflexão diária e discussão por todos” (CROTI; BRAILE, 2016)¹¹.

Referências

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