A fibrilação atrial (FA) é uma das arritmias cardíacas mais comuns na prática médica. Sua prevalência aumenta conforme o envelhecimento, com estimativas de que aproximadamente 1% dos pacientes com FA têm menos de 60 anos, enquanto 12% estão na faixa entre 75 e 84 anos e mais de um terço tem mais de 80 anos[1]. Caracteriza-se por ser uma taquiarritmia supraventricular com ativação atrial descontrolada e consequente contração atrial ineficaz. Suas características eletrocardiográficas são clássicas: intervalos R-R irregulares, ausência de onda P e atividade atrial irregular.
Clinicamente, pode se manifestar de diversas maneiras, desde assintomática até por meio de sintomas como fadiga – o mais comum –, palpitação, dispneia, hipotensão e síncope[1]. As terapias para FA visam, além do alívio de sintomas, a otimizar o débito cardíaco por meio do controle do ritmo ou frequência e diminuir o risco de tromboembolismo sistêmico e cerebral, com controle adequado do risco de complicações hemorrágicas nos pacientes em uso de anticoagulação conforme o CHADS2-VASC. A decisão sobre controle da frequência ou do ritmo, mais difícil de ser atingido, é controversa e diversos estudos demonstram superioridade mínima de uma sobre outra[2].
O pontapé inicial para o tratamento cirúrgico da FA surgiu com o procedimento de Cox-maze, no final da década de 1980. A técnica envolvia uma sequência de incisões biatriais com o objetivo de interromper os múltiplos circuitos de reentrada e condução da arritmia, criando um “labirinto” (do inglês maze, que, com o sobrenome do criador – Cox – compõe o nome da técnica) de tecido miocárdico sadio.
Apesar de sua eficácia, com descrição de até 94% de ausência de FA em 12 meses, o procedimento foi associado a alta incidência de incompetência cronotrópica e implantação de marca-passo. A técnica inicial foi aprimorada, culminando, anos depois, na Cox-maze III, muito criticada por sua complexidade técnica, risco de sangramento e tempo cirúrgico aumentado, apesar de ser considerada o padrão-ouro, e, mais recentemente, na Cox-maze IV, em que a ablação do miocárdio é feita por meio da combinação do uso de radiofrequência bipolar no epicárdio e crioablação no endocárdio, bem como a oclusão da aurícula esquerda[2].
A Cox-maze IV é realizada por meio de minitoracotomia ou cirurgia videoassistida, em casos em que não há contraindicações, e os focos de ablação estão em torno do antro das veias pulmonares, com o objetivo de isolá-las eletricamente. Com a crioablação, são atingidos os focos no teto e assoalho do átrio esquerdo. Além disso, também se pode isolar eletricamente o anel mitral e ocluir a aurícula esquerda[2].
Apesar de ser uma técnica mais moderna, a Cox-maze IV não é tão eficaz quanto a Cox-maze III na restauração do ritmo sinusal, que é um fator preditor crucial na qualidade de vida e sobrevivência dos pacientes.
Nesse contexto, ficam claros os conflitos de evidências entre as técnicas. A literatura é muito heterogênea, com várias inconsistências acerca dos pacientes estudados, os focos de ablação, os dispositivos de energia utilizados e a definição dos desfechos, tornando-se, assim, necessária a realização de mais estudos, principalmente ensaios clínicos randomizados, para melhor ajuste dessas variáveis[2]. A cirurgia de Cox-maze III é considerada o padrão-ouro e é usualmente indicada, mas a melhor abordagem deve ser avaliada por uma equipe multiprofissional para escolha da estratégia. Por fim, a ablação cirúrgica da FA é viável e segura em pacientes que se submeterão a cirurgia cardíaca concomitante sem aumento no risco de morbidade e mortalidade, com restauração e prevalência do ritmo sinusal, em curto, médio e longo prazos, significativamente melhores[3].
REFERÊNCIAS
1. Haque H. 2014 Guideline for the management of patients with atrial fibrillation (AFib). Univ Heart J. 2014;(9):1-2 p.
2. Ramlawi B, Saleh WKA. Surgical ablation of atrial fibrillation. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2015;11(2):104-8.
3. Phan K, Xie A, La Meir M, Black D, Yan TD. Surgical ablation for treatment of atrial fibrillation in cardiac surgery: a cumulative meta-analysis of randomised controlled trials. Heart. 2014;100(9):722-30.
