Enxerto bilateral de artéria torácica interna

A cirurgia de revascularização do miocárdio representa o padrão-ouro no tratamento definitivo da doença arterial coronariana. Atualmente se discute qual é o melhor enxerto utilizado para esse procedimento. Pesquisas evidenciam que enxertos arteriais (como de artéria torácica interna ou radial) possuem patência e durabilidade maiores que os enxertos venosos (como da veia safena). Consequentemente, o enxerto bilateral de artéria torácica interna (ATI) mostrou-se uma técnica promissora, com melhor sobrevida e diminuição dos riscos cardiovasculares, em comparação com o enxerto único ou de veia safena1.

Entretanto, estudos foram feitos para comparar os reais benefícios desse enxerto bilateral. O estudo ART (Arterial Revascularization Trial) demonstrou segurança e eficácia tanto do enxerto bilateral como do enxerto único em um seguimento de 10 anos, sem diferença estatística entre os dois grupos em uma análise por intenção de tratar. Contudo, na análise feita pelo tratamento realmente recebido, os pacientes submetidos ao enxerto bilateral apresentaram menos eventos cardiovasculares. O mesmo estudo sugere que os resultados estão intimamente relacionados com a experiência técnica no cirurgião, não sendo possível afirmar a superioridade de uma técnica em detrimento da outra2.

Muitos cirurgiões questionam se existe evidência suficiente para a utilização do enxerto bilateral de ATI, em decorrência de complicações do esterno relacionadas a esse procedimento. Por isso, essa técnica é recomendada aos pacientes com baixo risco de infecção do esterno, sendo indicada a esqueletização das ATI3. A segurança dessa técnica foi avaliada até mesmo em pacientes com doença renal crônica em fase terminal4.

Enxerto bilateral de ATI3.

O enxerto com artéria radial mostra-se mais seguro que o enxerto bilateral de ATI; entretanto, mais uma vez instituições com grande experiência neste último apresentam melhores resultados5. Metanálise realizada a partir de estudos observacionais evidenciou melhor sobrevida do enxerto bilateral de ATI em comparação com o enxerto único, apesar do maior risco de infecção de esterno. Contudo, não há benefício na sobrevida quando comparado com enxerto único de ATI associado a enxerto de artéria radial6. O custo do tratamento com enxerto bilateral também foi estudado. Ao se analisar apenas o seguimento pós-operatório do paciente, levando em conta as complicações e reinternações, não houve diferença no valor. Entretanto, o valor total do enxerto bilateral é maior em razão do custo intraoperatório, por utilizar mais materiais para a confecção do enxerto, quando comparado com o enxerto único7.

Nota-se que ainda são necessários mais estudos para fundamentar o planejamento cirúrgico, não se devendo excluir a experiência do serviço e a perícia técnica do cirurgião em cada procedimento.

Referências

  1. Gomes WJ, Paez RP, Alves FA. Cirurgia de revascularização miocárdica: uso de enxerto bilateral de artéria torácica interna sem circulação extracorpórea. Arq Bras Cardiol. 2008;90(1):18-23.
  2. Taggart DP. Implications of the 10-year outcomes of the Arterial Revascularization Trial (ART) for multiple arterial grafts during coronary artery bypass graft. Eur J Cardiothorac Surg. 2019;1-2.
  3. Bonacchi M, Prifti E, Bugetti M, Cabrucci F, Cresci M, Luca F, et al. In situ skeletonized bilateral thoracic artery for left coronary circulation: a 20 year experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2019;1-8.
  4. Tam DY, Rahouma M, An KR, Gaudino MF, Karkhanis R, Fremes SE. Bilateral versus single internal thoracic artery for coronary artery bypass grafting with end‐stage renal disease: A systematic review and meta‐ J Card Surg. 2019;1‐6.
  5. Schwann TA, Habib RH, Wallace A, Shahian D, Gaudino M, Kurlansky P, et al. Bilateral internal thoracic artery versus radial artery multi-arterial bypass grafting: a report from the STS database. Eur J Cardiothorac Surg. 2019;1-9.
  6. Urso S, Nogales E, Gonzalez JM, Sadaba R, Tena MA, Bellot R, et al. Bilateral internal thoracic artery versus single internal thoracic artery: a meta-analysis of propensity score-matched observational studies. Interact Cardio Vasc Thorac Surg. 2019;1-10.
  7. Little M, Gray A, Altman D, Benedetto U, Flather M, Gerry S, et al. Five-year costs from a randomised comparison of bilateral and single internal thoracic artery grafts. Heart. 2019;1-7.

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