A Evolução e o Renascimento da Cirurgia de Ross

Durante o curso da doença valvar aórtica, condições como estenose e insuficiência aórtica podem exigir a troca ou reparo da valva nativa. Dentre as opções disponíveis para troca valvar (implante de prótese mecânica ou biológica, implante percutâneo transcateter, cirurgia de Ross), a cirurgia de Ross é a única que ao garantir o implante de uma valva “viva” em posição aórtica, resulta na viabilidade do substituto valvar a longo prazo. Entretanto, o caráter ousado do procedimento se traduz em maior complexidade em comparação às outras formas de substituição da valva aórtica, além da dificuldade da obtenção do homoenxerto, e por isso, passou a ser uma alternativa pouco frequente para a troca valvar. Apesar das dificuldades técnicas, a cirurgia de Ross apresenta bons resultados a médio e longo prazo, principalmente em pacientes jovens, levando a um renascimento do interesse pelo procedimento.

História

            Na história natural da doença valvar aórtica são gerados mecanismos compensatórios, como hipertrofia ou dilatação ventricular, contudo, a falência ventricular é inevitável com a progressão da valvopatia. Assim, na década de 1960, iniciou-se a busca por substitutos valvares que oferecessem um desempenho adequado, e logo foram desenvolvidas as primeiras próteses valvares. Posteriormente, a criação de novas técnicas cirúrgicas de substituição da valva aórtica tinha como objetivo a diminuição do gradiente transvalvar com próteses de fluxo central, e a diminuição dos fenômenos trombogênicos e hemolíticos. Em 1967, a cirurgia de Ross, desenvolvida pelo cirurgião Dr. Donald Ross, foi realizada pela primeira vez em humanos. O procedimento consiste na substituição da valva aórtica pela valva pulmonar do próprio paciente, e esta, por sua vez, é substituída por um homoenxerto. Inicialmente, Dr. Ross e sua equipe realizaram a cirurgia em 14 pacientes, e a experiência inicial foi publicada no periódico The Lancet com a esperança de que o autoenxerto transplantado para posição aórtica se mostrasse competente e durável. No artigo original, foram apresentadas ilustrações demonstrando a técnica cirúrgica executada na época (técnica subcoronariana) (Figura 1). Foram observados 4 óbitos, e nos 10 pacientes restantes, os autoenxertos mostraram-se totalmente competentes durante um período de seguimento de 5 meses².

Evolução

Após sua criação, a técnica da cirurgia de Ross passou por uma série de aprimoramentos a partir da melhor compreensão da anatomia cirúrgica e da dinâmica cardiovascular^,4. Originalmente, o autoenxerto era implantado na posição aórtica por meio da técnica subcoronariana. Hoje, a técnica de escolha é a substituição total da “raiz” da aorta, ou seja, a raiz da aorta completa é substituída pelo autoenxerto pulmonar (raiz pulmonar) (Figura 2)⁴.

Ao longo das últimas décadas, surgiram novos estudos com desenhos metodológicos mais robustos, maior número amostral e tempo de seguimento mais prolongado. Os resultados foram resumidos em uma metanálise recente, e demonstram excelente sobrevida e baixas taxas de tromboembolismo, sangramento e endocardite no período pós-operatório, além de boa viabilidade do autoenxerto com potencial de crescimento (em crianças)⁵. O autoenxerto proporciona uma hemodinâmica bastante satisfatória, apresentando um gradiente transvalvar muito semelhante ao de uma valva aórtica nativa. Um estudo realizou a avaliação morfológica e funcional da raiz aórtica após diferentes procedimentos de substituição da valva aórtica, e dentre os substitutos valvares investigados (autoenxerto, xenoenxerto e homoenxerto), o autoenxerto foi o substituto mais se aproximou de uma valva aórtica nativa normofuncionante em termos de velocidade máxima⁶. 

O ponto fraco da cirurgia de Ross é o risco aumentado de reintervenções. O maior número de reoperações ocorre, principalmente, na segunda década, e se deve, principalmente, a detalhes técnicos intra-operatórios. As principais razões para reintervenção são a dilatação do autoenxerto pulmonar levando a uma insuficiência aórtica secundária e a estenose do homoenxerto pulmonar^3,5. Para mitigar as chances desta evolução, alguns princípios cirúrgicos básicos devem ser seguidos, dentre eles, a estabilização adequada da junção sinotubular. Segundo o German Ross Registry, os resultados a longo prazo do autoenxerto pulmonar com estabilização da junção sinotubular foram consideravelmente superiores em comparação com os resultados do autoenxerto pulmonar sem estabilização⁷.

Renascimento

Após um período de entusiasmo pelo procedimento na década de 1990, a cirurgia de Ross passou a ser menos realizada. Dentre as motivações para a realização infrequente do procedimento, podem ser apontados a sua complexidade, e o receio de que ambas as valvas (em posição aórtica e pulmonar) apresentassem disfunções em um paciente que, inicialmente, era portador de uma doença valvar única. De fato, os resultados a médio e longo prazo da cirurgia de Ross estão intimamente relacionados à experiência da equipe cirúrgica. Assim, é improvável que resultados altamente satisfatórios possam ser replicados de forma ampla em uma diversidade de instituições.

Contudo, a recente padronização da operação e o conhecimento das etapas críticas do procedimento têm garantido maior reprodutibilidade dos resultados, suscitando um renascimento do interesse pela cirurgia de Ross. A aplicação da técnica de substituição completa da raiz da aorta pelo autoenxerto pulmonar é capaz de propiciar resultados mais padronizados⁸. Por fim, a adoção mais ampla do procedimento também depende de novos estudos, a fim de suprir limitações como: possível subestimação de eventos relacionados ao autoenxerto visto que a maioria dos estudos já publicados são retrospectivos; e duração do seguimento limitada à primeira década após a cirurgia (a degeneração da valva tem um risco crescente com o tempo).

Referências

1. Nakiri K, Stolf NAG, Jatene AD. Próteses valvulares cardíacas. In: Raia A A & Zerbini E J, eds. Clínica cirúrgica Alípio Correa Neto. 4. ed. São Paulo: Sarvier, 1998: vol.3, 756-6
2. Ross DN. Replacement of aortic and mitral valves with a pulmonary autograft. Lancet. 1967 Nov 4;2(7523):956-8. doi: 10.1016/s0140-6736(67)90794-5. PMID: 4167516.
3. Mazine A, El-Hamamsy I, Verma S, Peterson MD, Bonow RO, Yacoub MH, David TE, Bhatt DL. Ross Procedure in Adults for Cardiologists and Cardiac Surgeons: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 4;72(22):2761-2777. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2200. PMID: 30497563.
4. Vojáček J, El-Hamamsy I, Ondrášek J, Žáček P, Fila P, Voborník M, Špatenka J. Current status of the Ross procedure in aortic valve surgery. Cor et Vasa. 2017 51;1: e71-e76. doi: 10.1016/j.crvasa.2017.01.018.
5. Etnel JRG, Grashuis P, Huygens SA, Pekbay B, Papageorgiou G, Helbing WA, Roos-Hesselink JW, Bogers AJJC, Mokhles MM, Takkenberg JJM. The Ross Procedure: A Systematic Review, Meta-Analysis, and Microsimulation. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2018 Dec;11(12):e004748. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.118.004748. PMID: 30562065.
6. Sievers HH et al. A multicentre evaluation of the autograft procedure for young patients undergoing aortic valve replacement: update on the German Ross Registry†. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Jan;49(1):212-8. doi: 10.1093/ejcts/ezv001. Epub 2015 Feb 9. PMID: 25666469.
7. Torii R et al. Integrated morphologic and functional assessment of the aortic root after different tissue valve root replacement procedures. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Jun;143(6):1422-8. doi: 10.1016/j.jtcvs.2011.12.034. Epub 2012 Feb 22. PMID: 22361248.
8. Forcillo J, Cikirikcioglu M, Poirier N, El-Hamamsy I. The Ross procedure: total root technique. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2014 Oct 8;2014:mmu018. doi: 10.1093/mmcts/mmu018. PMID: 25298364.