A doença arterial coronariana (DAC) crônica, caracterizada pelo acúmulo de placas de gordura nas artérias que nutrem o coração, é um desafio crescente à saúde pública global. Sua manifestação é variada, podendo permanecer assintomática por longos períodos ou apresentar sintomas clássicos como angina (dor no peito) e dispneia (falta de ar). Em casos mais avançados, o quadro pode evoluir para complicações severas, como insuficiência cardíaca ou eventos isquêmicos agudos, incluindo o infarto. Diante desse diagnóstico, definir o tratamento ideal exige uma análise criteriosa, pois a estratégia terapêutica deve ser desenhada conforme as necessidades de cada paciente, integrando evidências científicas modernas com a experiência clínica.
O tratamento clínico otimizado (TCO) é o alicerce fundamental do manejo, visando tanto ao alívio dos sintomas quanto à prevenção de eventos futuros. Esse tratamento não se limita a medicamentos; ele engloba mudanças profundas no estilo de vida, como a adoção de uma alimentação saudável, a prática regular de atividade física orientada, o abandono do tabagismo, o controle do peso e estratégias para o manejo do estresse. Paralelamente, a abordagem farmacológica busca controlar fatores de risco como hipertensão e colesterol elevado, utilizando medicações que, além de protegerem o sistema cardiovascular, oferecem benefícios adicionais em casos de diabetes. O uso de antianginosos é ajustado conforme a função cardíaca, garantindo que o paciente mantenha sua capacidade funcional com o mínimo de desconforto.
Quando o TCO se mostra insuficiente para controlar os sintomas ou quando a doença apresenta características de alto risco prognóstico, a revascularização miocárdica surge como uma alternativa estratégica. As duas principais abordagens são a intervenção coronariana percutânea (ICP), um procedimento minimamente invasivo que dilata a artéria obstruída com um balão e implanta um stent para restaurar o fluxo sanguíneo, conforme ilustrado na Figura 1, e a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), popularmente conhecida como ponte de safena, como exemplificada na Figura 2, podendo ser realizada a partir do enxerto da veia safena magna (SVG) ou a partir da artéria mamária interna (IMA). Essa cirurgia utiliza vasos saudáveis para criar novos caminhos que contornam as obstruções coronarianas e é particularmente eficaz em cenários de alta complexidade. A escolha entre essas modalidades não é automática; trata-se de um processo decisório multifatorial, baseado em exames avançados de imagem e funcionalidade que dimensionam a gravidade da isquemia e a complexidade anatômica das lesões.
Evidências recentes, como as trazidas pelo estudo ISCHEMIA, trouxeram reflexões importantes para a prática clínica, indicando que, para muitos pacientes com DAC estável, o TCO isolado é tão eficaz quanto a revascularização na prevenção de eventos maiores. Isso reforça que a intervenção cirúrgica ou por stent é frequentemente mais apropriada quando o objetivo principal é o alívio de sintomas que persistem apesar do tratamento clínico, ou em pacientes de altíssimo risco. A discussão sobre a viabilidade miocárdica também tem sido repensada; hoje, compreendemos melhor que procedimentos como a ponte de safena podem trazer benefícios significativos mesmo na ausência de áreas de miocárdio plenamente viáveis, especialmente em pacientes com disfunção ventricular importante.
As comorbidades do paciente, como o diabetes, pesam fortemente nessa balança decisória. Pacientes diabéticos com doença multiarterial complexa, por exemplo, frequentemente obtêm resultados superiores a longo prazo com a cirurgia, que se mostra mais eficaz na prevenção de mortes e novos infartos, mesmo considerando um risco ligeiramente maior de acidente vascular cerebral (AVC) pós-operatório. Em contrapartida, casos de angina refratária, nos quais não há possibilidade de revascularização, exigem uma mudança de foco terapêutico, priorizando a reabilitação cardíaca intensiva para devolver qualidade de vida ao paciente. Particularidades como a isquemia em mulheres, frequentemente associada a disfunções microvasculares, exigem igualmente um olhar atento para diagnósticos mais precisos por meio de ferramentas como angiotomografia e avaliação fisiológica invasiva.
A complexidade dessas decisões exige o trabalho integrado de um Heart Team, uma equipe multidisciplinar formada por cardiologistas clínicos, intervencionistas e cirurgiões cardíacos que, em conjunto, analisam cada caso. Contudo, esse processo de decisão só alcança seu potencial máximo quando o paciente está plenamente informado e participa ativamente da escolha terapêutica, alinhando as recomendações médicas a seus valores e expectativas de vida. O cuidado na DAC crônica é um processo contínuo de parceria; a adesão ao tratamento, a manutenção de hábitos saudáveis e o acompanhamento próximo são os pilares que garantem o sucesso, visando sempre a prolongar a vida com a maior qualidade possível e minimizar o impacto de futuras complicações.
Referências
- Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.
- Cesar LAM, Gowdak LHW, Pavanello R, Ferreira JFM, Mioto BM, Poppi NT, et al. Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – 2025. Arq Bras Cardiol. 2025; 122(9):e20250619.
- Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, Siami FS, Dangas G, Mack M, et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med. 2012;367(25):2375-84.
- ISCHEMIA Trial Research Group; Maron DJ, Hochman JS, O’Brien SM, Reynolds HR, Boden WE, Stone GW, et al. International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) trial: rationale and design. A Heart J. 2018;201:124-35.
- Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360(10):961-72.
