O coração humano opera por meio de um sistema complexo, no qual as quatro valvas cardíacas (mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar) desempenham o papel de regular a direção sanguínea. Essas estruturas funcionam como portas que se abrem e fecham, garantindo que o fluxo sanguíneo siga uma trajetória unidirecional e eficiente. Quando ocorre uma falha nesse mecanismo, o coração é submetido a uma sobrecarga hemodinâmica que, se não corrigida, culmina em sintomas progressivos e na necessidade de intervenção especializada.
As valvopatias, como são chamadas as afecções nas valvas cardíacas, podem ser congênitas ou adquiridas. Este texto terá como foco as valvopatias adquiridas, que englobam principalmente as valvas mitral e aórtica.
A abordagem contemporânea das valvopatias, fundamentada nas diretrizes ESC/EACTS de 2025, deslocou o foco da intervenção isolada para o lifetime management. Esta estratégia pressupõe que a decisão cirúrgica inicial deve considerar a expectativa de vida total do paciente, planejando sequencialmente as intervenções (cirúrgicas ou transcateter) para minimizar os riscos acumulados e maximizar a durabilidade funcional da solução escolhida.
A doença valvar manifesta-se primariamente por meio de duas disfunções mecânicas: a estenose e a insuficiência. Na estenose, a valva torna-se rígida ou estreitada, impondo uma resistência à passagem do sangue e obrigando o miocárdio a se esforçar de forma compensatória. Já na insuficiência, ou regurgitação, o fechamento incompleto da valva permite o refluxo sanguíneo para a câmara anterior, gerando uma sobrecarga de volume que compromete a eficiência cardíaca. Nos países em desenvolvimento, a etiologia dessas condições ainda guarda uma relação estreita com a febre reumática, afetando adultos jovens, ao passo que, em países mais desenvolvidos, prevalecem as causas degenerativas associadas ao envelhecimento populacional.
A indicação para a intervenção cirúrgica não é uma decisão isolada, mas o resultado de uma análise criteriosa conduzida pelo Heart Team. Esta equipe multidisciplinar avalia a gravidade da lesão, a sintomatologia (manifestada por dispneia, angina ou síncope) e o impacto estrutural no coração, como a dilatação de câmaras ou a queda da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. O espectro terapêutico é amplo, variando desde o manejo farmacológico para controle de sintomas até abordagens intervencionistas. A escolha da estratégia, seja ela o reparo valvar, seja a troca propriamente dita, depende de um balanço entre a idade do paciente, comorbidades associadas e o risco operatório calculado.
O procedimento de troca valvar, embora de grande porte, visa à restauração plena da função hemodinâmica. O planejamento envolve exames de imagem avançados e a escolha do acesso cirúrgico, que pode variar desde esternotomia mediana tradicional, que oferece ampla visão do campo, até técnicas minimamente invasivas com incisões reduzidas, que proporcionam recuperação mais rápida e menor risco infeccioso. Em cenários específicos, a abordagem transcateter (implante transcateter de valva aórtica – TAVI/TAVR) permite o implante da prótese através da punção percutânea dos vasos, dispensando a abertura do tórax, como demonstrado na Figura 1.
Opções terapêuticas para a valva aórtica
• Tratamento via cateterismo: valvoplastia por balão e TAVI.
• Tratamento cirúrgico:
o Técnica: envolve plastia ou troca valvar.
o Acessos: além da esternotomia mediana, utiliza-se a miniesternotomia superior ou a minitoracotomia (MICS), visando a menor trauma e recuperação mais rápida.
Abordagens para a valva mitral
• Estenose mitral: a principal opção intervencionista é a valvoplastia mitral por balão percutâneo, especialmente indicada quando a anatomia valvar é favorável (avaliada pelo Escore de Wilkins).
• Insuficiência mitral: além da cirurgia, existem dispositivos de valvoplastia por cateter, como o MitraClip e o Pascal, que realizam o reparo borda a borda (TEER) em pacientes com alto risco cirúrgico.
• Tratamento cirúrgico: a abordagem cirúrgica contempla a plastia (reparo valvar) ou a troca valvar.
o Acessos: além da esternotomia mediana, utilizam-se acessos como a miniesternotomia superior ou minitoracotomia (MICS), com ou sem auxílio de videotoracoscopia, ou ainda cirurgia robótica.
• Reoperação: em casos de falha de biopróteses antigas, a opção Valve-in-Valve (ViV) por cateter evita uma nova cirurgia aberta de peito aberto.
A seleção da prótese valvar é um dos pontos críticos da estratégia cirúrgica. A valva mecânica, conforme ilustrado na Figura 2, pode chegar a durar por toda a vida do paciente. Contudo, exige anticoagulação oral contínua e rigorosa para evitar eventos tromboembólicos. Por outro lado, a prótese biológica, como exemplificado na Figura 3, confeccionada a partir de tecido animal (bovino ou porcino), dispensa o uso crônico de anticoagulantes, mas possui uma vida útil limitada, geralmente entre 10 e 20 anos, o que pode demandar reintervenções futuras. Sempre que a anatomia permite, prioriza-se o reparo da valva nativa, preservando a arquitetura cardíaca e a função ventricular.
Para pacientes jovens e ativos com doença da valva aórtica, a operação de Ross (autotransplante da valva pulmonar para a posição aórtica) reafirma-se como uma estratégia de excelência. Diferente das próteses inertes, a valva pulmonar usada no autotransplante é uma estrutura biológica viva, com perfil hemodinâmico superior e potencial de adaptação. Dados publicados em 2026 por centros de referência na América do Sul confirmam que essa técnica oferece os melhores desfechos em termos de sobrevida e ausência de eventos relacionados à anticoagulação em pacientes jovens.
Por fim, a cirurgia de troca valvar representa um marco na evolução médica, transformando um prognóstico outrora reservado em uma oportunidade de renovação funcional. O compromisso da cirurgia cardiovascular moderna reside justamente nessa interseção entre o rigor técnico e a humanização do cuidado, assegurando que cada intervenção resulte em um batimento cardíaco plena e em uma vida com maior autonomia e bem-estar.
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