Celebrado em 14 de novembro, o Dia Mundial do Diabetes chama a atenção para uma doença crônica que vai muito além do controle da glicose. O diabetes mellitus mantém uma relação estreita com as enfermidades cardiovasculares: aumenta o risco de doença arterial coronariana, infarto, insuficiência cardíaca e doença arterial periférica. Para a cirurgia cardiovascular, essa associação tem duas faces: o paciente diabético frequentemente apresenta doença coronariana mais extensa e maior risco de complicações perioperatórias, mas, em determinados cenários, especialmente na doença multiarterial, também pode obter maior benefício prognóstico com a cirurgia de revascularização do que com a angioplastia com stents.
Uma doença metabólica com repercussões vasculares
A exposição prolongada à hiperglicemia, associada a resistência à insulina, alterações dos lipídios e inflamação crônica, compromete o funcionamento do endotélio, a camada que reveste internamente os vasos sanguíneos. Esse processo favorece a formação e a progressão de placas ateroscleróticas. Em pessoas com diabetes, as lesões coronarianas tendem a ser mais difusas, acometer múltiplos vasos e envolver artérias de menor calibre. Além disso, a neuropatia autonômica pode atenuar sintomas típicos de isquemia, fazendo com que a doença se manifeste tardiamente ou de forma pouco característica.
Quando a cirurgia pode oferecer maior benefício que os stents
No caso de doença arterial coronariana importante, especialmente com comprometimento de múltiplos vasos e da artéria descendente anterior, a equipe pode considerar a revascularização do miocárdio. A cirurgia utiliza enxertos (frequentemente a artéria torácica interna e segmentos de veia safena) para criar caminhos alternativos ao sangue, ultrapassando as obstruções coronarianas. Em pacientes diabéticos com doença multiarterial, essa estratégia pode oferecer maior proteção em longo prazo do que a intervenção coronária percutânea (angioplastia com stents). A escolha, entretanto, deve considerar a anatomia das lesões, a complexidade da doença, o risco cirúrgico, as comorbidades e as preferências do paciente, em decisão compartilhada pelo Heart Team.
Estudos que compararam as duas estratégias em pacientes com diabetes e doença coronariana multiarterial demonstram que a cirurgia de revascularização miocárdica pode oferecer melhores resultados em longo prazo do que a angioplastia com stents, especialmente pela redução de infarto, mortalidade e necessidade de novas intervenções. Essa vantagem deve ser ponderada com os riscos próprios da cirurgia: em particular, alguns estudos observaram maior ocorrência de acidente vascular cerebral no grupo cirúrgico. Por isso, a escolha deve ser individualizada, considerando a anatomia coronariana, as condições clínicas e a avaliação do Heart Team.
O cuidado não termina na sala de operação
O diabetes também exige atenção especial no período perioperatório. Em comparação com pacientes sem a doença, pessoas diabéticas submetidas à cirurgia de revascularização apresentam maior risco de complicações, como infecção da ferida operatória, especialmente esternal, lesão renal aguda e eventos cerebrovasculares. A hiperglicemia durante a internação pode prejudicar a resposta imunológica e a cicatrização; por isso, a avaliação pré-operatória deve incluir controle glicêmico, função renal, estado nutricional e pesquisa de doença vascular associada. A monitorização da glicose e o ajuste individualizado do tratamento antes, durante e após a cirurgia são componentes importantes da segurança do paciente.
A prevenção permanece sendo fundamental antes e depois de qualquer procedimento: controle da glicemia, pressão arterial e colesterol, abandono do tabagismo, alimentação equilibrada, atividade física orientada e acompanhamento regular. Em pessoas com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular estabelecida, as diretrizes recomendam considerar medicamentos com benefício cardiovascular comprovado, como inibidores de SGLT2 e agonistas do receptor de GLP-1, conforme o perfil clínico.
Neste Dia Mundial do Diabetes, a mensagem para a cirurgia cardiovascular é clara: o diabetes aumenta a complexidade e o risco do tratamento, mas não deve fazer com que se perca de vista o benefício potencial da estratégia mais adequada. Em pacientes selecionados com doença coronariana multiarterial, a revascularização cirúrgica pode oferecer maior proteção contra infarto, morte e novas intervenções do que os stents. Reconhecer esse equilíbrio entre risco e benefício, por meio de decisão individualizada e cuidado multidisciplinar, é parte essencial de tratar não apenas as artérias, mas também o paciente como um todo.
Referências
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