Transplante cardíaco: quando pensar em rejeição do enxerto?

O primeiro transplante cardíaco no mundo aconteceu em 1967, na África do Sul, e foi encabeçado pelo cirurgião cardíaco Dr. Christiaan Barnard. A primeira doadora foi Denise Darvall, uma paciente jovem de 25 anos, que havia falecido em decorrência de um acidente de carro. O receptor foi um marceneiro de 53 anos, que apresentava falência ventricular esquerda. O paciente transplantado saiu da sala de operações vivo, porém, com bloqueio atrioventricular controlado por um marca-passo. O coração transplantado teve apenas 14 minutos de isquemia durante o procedimento, tendo o paciente ficado por 117 minutos em perfusão extracorpórea. O primeiro transplantado faleceu 17 dias após o transplante cardíaco devido a pneumonia, secundária a pseudomonas. No pós-operatório, recebeu imunossupressores, como a Azatioprina, associada a injeções de esteróide, e algumas seções de radiação do coração transplantado, a cada modificação eletrocardiográfica compatível com rejeição do transplante.

Com o passar dos anos, houve um aumento expressivo no número de transplantes cardíacos, com melhoria nos resultados pós operatórios dos pacientes, em decorrência do desenvolvimento de novas drogas que combatem a rejeição, bem como, de novos protocolos para o seguimento do transplante. As principais indicações de transplante cardíaco são:

– Insuficiência Cardíaca Refratária ao uso de inotrópicos ou Dispositivos de Assistência Ventricular;

– Classe funcional III e IV persistentes;

– Consumo de oxigênio < 12 mL/Kg/min (em uso de betabloqueador);

– Consumo de oxigênio < 14 mL/Kg/min (sem uso de betabloqueador);

– Doença isquêmica com angina refratária e sem impossibilidade de revascularização do miocárdio;

– Arritmia ventricular persistente e refratária;

– Equivalente ventilatório de dióxido de carbono > 35 ou teste de 6 minutos de caminhada < 300m.

O casos de rejeição do enxerto são hoje responsáveis pela menor parte dos insucessos pós transplante cardíaco, que seriam os pacientes que vão a óbito após o procedimento. A biópsia endomiocárdica é o padrão ouro para o diagnóstico precoce de rejeição e o paciente pode se apresentar assintomático com o quadro. Os protocolos mais utilizados de rejeição incluem cinco classes de medicações: Corticosteróides, Inibidores de Calcineurina, antiproliferativos, Inibidores da mTOR e Terapia de Indução. Os primeiros são utilizados em doses altas logo após o transplante para evitar a rejeição aguda. Os inibidores de Calcineurina, como Tacrolimus e Ciclosporinas, auxiliam na redução da incidência de rejeição e doença vascular do enxerto. Os antiproliferativos mais utilizados são Azatioprina e Micofenolato. Já os Inibidores de mTOR mais utilizados são Sirolimus e Everolimus. As Terapias de indução consistem em uma imunossupressão mais intensiva, com anticorpos anti- linfócitos (Timoglobulina) e antagonista de Interleucina- 2 (Basiliximabe) a fim de evitar casos de rejeição precoce.

Um recente estudo identificou fatores de risco associados com maior chance de rejeição precoce de enxertos em transplantes de cardíacos. São eles: doadores do sexo feminino (sendo considerado um fator de risco independente, com maior mortalidade em receptores de ambos os sexos), maior tempo de isquemia total (que quando associado a doadores mais velhos pode dobrar a mortalidade de 1 ano de pós operatório) e utilização de suporte circulatório ventricular no pré- operatório (com aumento de mortalidade a curto e médio prazos).

Dessa forma, mesmo com os avanços no tratamento e prevenção da rejeição do enxerto no transplante cardíaco, é importante a observação de fatores de risco a fim de optar pela melhor escolha terapêutica para cada paciente, respeitando suas individualidades.

Referências:

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