Imagens intra-operatórias da oclusão do apêndice do átrio esquerdo
Um estudo apresentado no último dia 28 em Barcelona durante o Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia, aponta uma descoberta marcante e que pode definir novos protocolos na cirurgia cardíaca e impactar positivamente a vida de muitos pacientes. Liderado pelo Dr. Park-Hansen da Universidade de Bispebjerg/Frederiksberg na Dinamarca, o estudo demonstra que o fechamento do apêndice atrial esquerdo é capaz de proteger o cérebro de eventos isquêmicos.
A fibrilação atrial pode ocorrer após cirurgia cardíaca e aumenta o risco subsequente de acidente vascular cerebral. Os pacientes podem ou não ter sintomas e, portanto, muitas vezes não estarem cientes que têm fibrilação atrial. Sem o tratamento com o anticoagulante oral profilático os pacientes permanecem em risco de formação de trombos e de possíveis lesões embólicas, como acidente vascular cerebral isquêmico.
Os coágulos predominam no apêndice atrial esquerdo, um pequeno saco na parede do átrio esquerdo do coração, ambiente ideal para estase sanguínea no átrio que devido a fibrilação atrial não bate corretamente. Desta forma, alguns cirurgiões cardíacos optam por fechar o apêndice do átrio esquerdo para proteger contra acidentes vasculares cerebrais, particularmente em pacientes com história de fibrilação atrial.
Milhares de pacientes são submetidos a cirurgias cardíacas todo ano e a oportunidade de realizar o fechamento do apêndice atrial esquerdo se apresenta. Conjecturou-se por muito tempo, que se haveria um benefício a longo prazo em fechar o apêndice rotineiramente, mesmo em pacientes sem fibrilação atrial, pois muitos destes paciente com o decorrer do tempo desenvolvem fibrilação atrial e muitos apresentam ela no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca.
“Este é o primeiro estudo randomizado a mostrar que o fechamento do apêndice atrial esquerdo durante a cirurgia cardíaca efetivamente protege contra infartos do cérebro e acidente vascular cerebral”, afirmou a professora Helena Domínguez, o cardiologista que desenhou o estudo.
O estudo do fechamento do apêndice esquerdo por cirurgia (Left Atrial Appendage Closure by Surgery- LAACS) testou a hipótese de que o fechamento do apêndice atrial esquerdo durante a cirurgia cardíaca minimizaria o dano cerebral isquêmico a longo prazo. O estudo envolveu prospectivamente 187 pacientes encaminhados para cirurgia de coração (revascularização do miocárdio, cirurgia valvar ou ambos). Os pacientes foram randomizados para o fechamento cirúrgico do apêndice atrial esquerdo (101 pacientes) ou sem fechamento (86 pacientes).
O desfecho primário foi a ocorrência de acidente vascular cerebral/ataque isquêmico transitório (TIA) ou infarto cerebral silencioso demonstrado em ressonância magnética (MRI) ou acompanhamento clínico. Os pacientes foram submetidos a RM cerebral antes da cirurgia, pouco após a alta, e seis meses ou mais após a cirurgia.
Do total da coorte aleatória, 19 pacientes atingiram o desfecho designado durante um seguimento médio de 3,65 anos. A probabilidade cumulativa de um evento isquêmico no cérebro foi consistentemente menor no grupo fechado, em comparação com não fechado.
Esse, contudo é um estudo pequeno, e à uma primeira análise poderia se imaginar que não teria poder suficiente para detectar uma diferença significativa entre pacientes submetidos a este procedimento ou não, entretanto apesar da pequena amostra depois de um período de 3 anos e meio de seguimento já podia ser detectado uma diferença significativa favorecendo o fechamento do apêndice atrial.
Probabiidade cumulativa de um AVE isquêmico nos grupos aonde foi realizado fechamento do apêndice atrial esquerdo versus não fechados.
Salta aos olhos na análise dos dados, o fato que agudamente não há uma diferença tão grande entre a incidência de incidentes cerebrais entre os grupos, no entanto essa margem aparentemente se alarga ao passar do tempo. Desta forma, a fibrilação atrial pós-operatória aguda não parece ser a patologia mais afetada por esse procedimento, mas sim a fibrilação atrial crônica usualmente desenvolvida em cardiopatas crônicos.
“Um acidente vascular cerebral após cirurgia cardiovascular pode ter consequências devastadoras para os pacientes e suas famílias”, comentou o Dr. Park-Hansen. “As expectativas de voltar ao trabalho e melhorar a qualidade de vida após a cirurgia podem de repente se transformar em aposentadorias antecipadas, hospitalizações e reabilitação prolongada”. Alternativas profiláticas como a proposta pelo estudo podem ter um impacto extremamente positivo na vida dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.
“Mais de três anos após a cirurgia, os pacientes que submetidos ao fechamento do apêndice atrial esquerdo foram significativamente menos propensos a ter traços ou sinais de coágulos sanguíneos no cérebro mesmo que sem sintomas, os chamados acidentes silenciosos, quando comparados ao grupo controle.” Afirmou Dr. Park-Hansen.
Ele concluiu sua apresentação, com uma ressalva: “Com base no estudo LAACS, seria aconselhável adicionar sistematicamente o fechamento cirúrgico do apêndice atrial esquerdo à cirurgia cardíaca aberta planejada. Contudo, nossos resultados precisam ser replicados em coortes maiores que confirmem a segurança do procedimento”.
Referências:
1. https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/closure-of-left-atrial-appendage-during-heart-surgery-protects-the-brain
2. https://www.news-medical.net/news/20170828/Study-Left-atrial-appendage-closure-during-open-heart-surgery-protects-against-brain-infarctions.aspx
3. http://spo.escardio.org/SessionDetails.aspx?eevtid=1220&sessId=22249&_ga=2.7153914.958133772.1505294461-622343765.1505294461#.Wbj5cK1DQ6i
4. http://www.crtonline.org/video-detail/laacs-study 5.
5. Gillinov, AM. Advances in Surgical Treatment of Atrial Fibrillation Stroke. 2007;38:618-623, originally published January 29, 2007. https://doi.org/10.1161/01.STR.0000247934.04848.79
6. Suwalski, Grzegorz & Emery, Robert & Gryszko, Leszek & Kaczejko, Kamil & Mroz, Jakub & Skrobowski, Andrzej. (2016). Intraoperative Assessment of Left Atrial Diverticulum and Remnant Stump after Left Atrial Appendage Epicardial Occlusion. Echocardiography (Mount Kisco, N.Y.). 33. . 10.1111/echo.13263.
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