Formando um Cirurgião Cardíaco – As Novas Alternativas Americanas

O Brasil vive um momento de transições políticas, econômicas e sociais. Aparentemente seguindo essa tendência de mudanças, as entidades  que ordenam a formação de cirurgiões no Brasil também iniciam um processo de transição em seu currículo.

O Colégio Brasileiro de Cirurgiões recentemente capitaneou, junto à Comissão Nacional de Residência Médica, a mudança da formação do cirurgião geral, justificando que seria necessário mais tempo para que o cirurgião se familiarizasse com as novas tecnologias inseridas nas especialidades e estivesse mais bem preparado.

Como essas, outras mudanças são sempre discutidas. No caso da cirurgia cardiovascular no Brasil, atualmente os médicos que desejam seguir a especialidade dispõem de pelo menos dois caminhos bem determinados:

  1. A residência médica, que exige como pré-requisito 2 anos de cirurgia geral, seguida de 4 anos de cirurgia cardiovascular.

  2. O estágio pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV), com acesso direto aos 4 anos de cirurgia cardiovascular.

Ambos os caminhos permitem ao médico realizar a prova de título da SBCCV.

Sem discutir a fundo o mérito de cada via, um relato da realidade norte-americana, que também está passando por uma transição, pode ser relevante para estabelecer alguns paralelos. Tradicionalmente, nos Estados Unidos, as cirurgias cardíaca e torácica têm formação conjugada de 2 ou 3 anos, com 5 anos em cirurgia geral como pré-requisito. Durante a vigência deste sistema (cerca de 80 anos), houve mudanças intensas na especialidade.

A cirurgia cardiovascular evoluiu muito desde 1950, quando essa era a melhor maneira de se observar uma cirurgia sem participar dela. (P. Almasy / OMS)

 

Recentemente, a alteração constante no escopo da área de atuação e o desejo de aumentar a eficiência do tempo de treinamento instigaram reformas no processo de treinamento de residentes de cirurgia cardiotorácica e novos métodos surgiram. Nos Estados Unidos, atualmente existem três vias para o treinamento de cirurgiões cardiotorácicos:

  1. A via tradicional, com 5 anos de cirurgia geral e certificação pelo American Board of Surgery (ABS), mais 2-3 anos de fellowship de cirurgia cardiotorácica.

  2. O método fast-track, com 4 anos de cirurgia geral mais 3 anos de fellowship de cirurgia cardiotorácica, todos completados em uma única instituição.

  3. Um programa integrado de 6 anos de residência de cirurgia cardiotorácica, com certificação pelo American Board of Thoracic Surgery (ABTS).

O método de acesso, o currículo e as entidades certificadoras envolvidas em cada um dos processos supracitados variam muito entre as diferentes formações, e mesmo dentro da mesma formação não há padronização entre as instituições formadoras.

Nos programas integrados, estudantes de medicina se inscrevem no seu último ano, geralmente junto com o processo de inscrição para outros programas de residência. Hoje, 26 programas integrados aceitam inscrições por meio do Electronic Residency Application Service (ERAS), sistema pelo qual as inscrições para residências são realizadas, apesar de existirem 27 programas integrados listados na Fellowship and Residency Electronic Database (FREIDA). Uma vez formados por este método, os cirurgiões estão elegíveis para requerer a certificação do American Board of Thoracic Surgery, mas não do American Board of Surgery.

Universidade de Stanford foi pioneira no programa integrado, com resultados muito positivos e um treinamento que incluiu tecnologias emergentes e muitas das subespecialidades associadas. Atualmente o currículo consiste em 6 anos, 2 deles dedicados aos pré-requisitos clínicos e 9 meses à cirurgia geral. Os outros 15 meses são divididos entre radiologia, cardiologia intervencionista, eletrofisiologia, anestesia cardiovascular, radiologia cardiovascular, medicina de urgência, UTI cardíaca, cirurgia do trauma e cirurgia cardíaca. Os últimos 4 anos são os requisitos clínicos do treinamento. O primeiro ano consiste em cirurgia cardíaca do adulto e pediátrica, cirurgia torácica e cardiologia intervencionista. Os últimos 3 anos são semelhantes às rotações do fellowship tradicional de cirurgia cardiotorácica dessa instituição com estágios em cirurgia cardíaca adulto e pediátrica, cirurgia endovascular, transplante e cirurgia torácica.

Transplante cardíaco é uma das áreas de estágio comuns entre os centros formadores. (M. Hammel / UCLA)

 

Outros programas, como o da Universidade da Pensilvânia, ainda oferecem dois anos opcionais de pesquisa. A maioria desses programas tem seu treinamento focado na cirurgia cardiovascular em detrimento da cirurgia torácica; em outros, como o da Cleveland Clinic Foundation, o residente tem a opção de escolher o seu enfoque no início do curso.

Residentes nos programas fast-track geralmente iniciam seu treinamento após o segundo ano de residência de cirurgia geral. Contudo, em muitas instituições esse processo pode ser informal, envolvendo discussões diretas entre os chefes das residências de cirurgia geral e cirurgia cardiotorácica, como é o caso da Mayo Clinic e da Universidade de Washington. Em muitos casos, apenas residentes de cirurgia geral da instituição de origem estão aptos a participar do processo. Residentes que completam esse programa podem se candidatar tanto para a certificação do American Board of Surgery como a do American Board of Thoracic Surgery.

Uma vez aceito no programa fast-track, o quarto ano de cirurgia geral é modificado para possibilitar um maior enfoque na cirurgia cardiotorácica. O último ano de cirurgia geral, ano em que em geral o residente é o chefe dos seus pares, é comprimido entre o final do quarto ano e o começo do quinto para possibilitar 3 a 4 meses de estágios em outras instituições. Em seguida, o residente segue o programa usual da cirurgia cardiotorácica em sua instituição de origem, adicionando um ano ao total de tempo em que o residente é introduzido à cirurgia cardiotorácica e propiciando a continuidade em pesquisa, iniciada na residência de cirurgia geral, o que pode propiciar melhores resultados técnicos e científicos.

Os programas integrados permitem tanto uma formação cardiotorácica mais focada como o treinamento em campos acessórios da cirurgia cardiotorácica, ambos importantes para uma abordagem interdisciplinar da doença cardiovascular. O currículo integrado também é capaz de permitir maior formação em novas tecnologias, como robótica e abordagens minimamente invasivas.

 

Com um currículo mais focado, os programas integrados permitem maiores oportunidades em áreas de vanguarda como a cirurgia robótica. (Jewish General Hospital)

 

Contudo, apesar dos programas integrados fornecerem um treinamento feito sob medida para a carreira de um cirurgião cardiotorácico, existem várias desvantagens. Estes programas integrados permanecem experimentais. Enquanto o programa de cada instituição tem a flexibilidade para alterar o currículo de diferentes formas para que seja o mais interessante possível, ainda não há graduados de sucesso suficiente para garantir aos potenciais empregadores a eficácia desta modalidade de treinamento. Desta forma, será dada uma atenção considerável aos primeiros graduados destes programas para avaliar o sucesso da nova abordagem de um treinamento integrado.

Pensando nisso, um estudo de 2014, publicado no Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, mostrou que, em comparação com os graduados de residências tradicionais, a maioria dos diretores do programas integrados com os residentes inscritos acreditavam que seus graduados seriam mais bem treinados (67%), que estariam mais bem preparados para novos avanços tecnológicos (67%), e teriam compreensão superior do processo fisiopatológico de doenças cardiovasculares e torácicas (83%). Assim como com os graduados de programas tradicionais, a maioria dos entrevistados acreditava que seus graduados de programas integrados seriam capazes de executar de forma independente uma cirurgia cardíaca de rotina de adultos e operações torácicas gerais (75%); contudo, foram ambíguos sobre a necessidade de formação adicional (p. ex., cirurgia minimamente invasiva, insuficiência cardíaca, aorta). A maioria dos entrevistados não acredita que menos treinamento em cirurgia geral seria uma desvantagem para formandos de programas integrados em relação a sua carreira (83%); 67% dos entrevistados teria optado pelo formato de 6 anos em um programa integrado, se pudessem escolher.

Um lado negativo em potencial para a abordagem da formação integrada é que os estudantes têm de decidir sobre a cirurgia cardiotorácica como carreira no quarto ano da faculdade de medicina, em vez de no quarto ano de cirurgia geral. Enquanto muitas especialidades exigem essas decisões dos estudantes, isso vai exigir um esforço ativo para atrair mais cedo os alunos na escola de medicina para o campo da cirurgia cardiotorácica. Na experiência brasileira, as Ligas Acadêmicas de Cirurgia Cardiovascular têm mostrado uma boa solução para este problema, introduzindo cada vez mais estudantes à especialidade e hoje representadas na Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular pelo Departamento Brasileiro de Ligas Acadêmicas de Cirurgia Cardiovascular.

Outra possível desvantagem da formação integrada é a falta do 5º ano de cirurgia geral, um ano considerado por muitos como a chave para o desenvolvimento de competências técnicas e de tomada de decisão clínica. Finalmente, alguns temem que seja perdida a maturidade cirúrgica que vem com os anos de treinamento em cirurgia geral.

Os programas fast-track têm várias vantagens em relação aos programas integrados, como o fato de que os residentes são mais expostos a diferentes áreas da cirurgia antes de decidir sobre a cirurgia cardiotorácica (além de os preceptores poderem avaliar o desempenho dos residentes ainda na cirurgia geral) e os residentes mantêm a experiência do ano final, como chefes residentes, o que é considerado essencial para desenvolver a liderança nos cirurgiões e outras capacidades técnicas supracitadas. As desvantagens potenciais incluem o fato de que os participantes de programas fast-track só podem escolher a partir de dentro da instituição de seu programa de cirurgia geral e o fato, também replicável no Brasil, de que a formação inicial inclui campos em grande parte não aplicáveis à carreira de um cirurgião cardiotorácico em longo prazo.

A tendência, ao que parece, é que as transições no modelo de formação continuem acontecendo, tanto pela constante evolução da especialidade quanto pela inexistência de uma fórmula perfeita para formar bons cirurgiões, tanto no Brasil quanto nos Estados Unidos.

 

Referências:

  1. Stephens HE. Halkos ME, Nguyen TC. Integrated and fast-track cardiothoracic surgery training programs. Disponível em: http://www.ctsnet.org/sections/residents/featresarticles/res_ed-. Acesso em: 20 set, 2016.

  2. Baumgartner WA. Cardiothoracic surgery: a specialty in transition—good to great? Ann Thorac Surg. 2003;75:1685-92.

  3. Chitwood RW, Jr, Spray TL, Feins RH, Mack MJ. Mission critical: thoracic surgery education reform. Ann Thorac Surg. 2008;86;1061-2.

  4. Fellowship and Residency Electronic Interactive Database. Disponível em: https://freida.ama-assn.org/Freida/user/search/programSearch.do. Acesso em: 20 set. 2016.

  5. Barbosa GV. Um novo programa de residência médica em cirurgia cardiovascular com acesso direto. Rev Bras Cir Cardiovasc [online]. 2006;21(4):XII-XIV. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382006000400005. Acesso em: 23 set. 2016.

  6. Lebastchi AH, Tackett JJ, Argenziano M, et al. First nationwide survey of US integrated 6-year cardiothoracic surgical residency program directors. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148(2):408-15.e1. doi:10.1016/j.jtcvs.2014.04.004. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4336151/. Acesso em: 23 set. 2016.

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